糖尿病神经痛诊疗易踩坑？ADA专家分享筛查、用药与康复干货

*仅供医学专业人士阅读参考

汇总多学科专家诊疗思路，规范糖尿病神经病变全周期干预流程

撰文：captain

糖尿病周围神经病变作为糖尿病高发慢性并发症[1]，近半数患病个体可进展为神经病理性疼痛[2]，持续性疼痛会全面损害患者睡眠、活动能力、社会功能与长期生活质量，同时给临床筛查、分层干预带来诸多现实阻碍[3]。

2026年第86届美国糖尿病协会（ADA）科学年会上，多位内分泌及神经病学领域专家开展了“打破疼痛链：糖尿病神经病变从诊断到治疗的实用策略”的专题讨论，从疾病诊断、个体化治疗、非药物干预等维度展开论述，覆盖权威指南用药推荐、康复干预手段与难治性疼痛挽救方案。本文梳理专题讨论的学术内容，为临床医务人员提供诊疗参考。

一、诊断与患者沟通：从流行病学到床旁筛查

专题讨论的第一部分由密歇根大学的Dr. Melissa Elafros主讲。她首先明确了神经病理性疼痛的定义：由躯体感觉神经系统器质性病变所诱发的疼痛。患者的主观感受可分为两类，一类是阳性神经症状，即无外界刺激下自发出现的针刺感、烧灼感或电击样锐痛；另一类是阴性神经症状，主要表现为深浅感觉减退，患者常描述肢体麻木或感觉迟钝。

在流行病学方面，英国生物银行对40至69岁人群的调查显示，慢性疼痛的整体患病率约为56%，其中9.2%存在明确的神经系统损伤诱因。糖尿病周围神经病变的患病率波动较大，介于6%至51%之间，这一差异主要受糖尿病分型、病程长短、血糖控制水平及代谢综合征合并症等因素影响。值得注意的是，针对糖尿病周围神经病变患者的荟萃分析证实，约46.7%的确诊人群会继发神经病理性疼痛，而疼痛一旦出现，便会形成恶性循环，持续损害患者的躯体与心理健康。

随后，Dr. Elafros 分析了临床实践中诊断神经病理性疼痛所面临的现实障碍。美国基层全科门诊中，约37%的就诊患者存在疼痛主诉，但真正落实神经病理性疼痛筛查的比例却很低。调查显示，41%的医务人员难以同步处理慢性疼痛与其他危及生命的合并症，26%的医师缺乏标准化的疼痛评估流程，约三分之一的医师甚至对患者疼痛主诉的真实性存有顾虑。这些因素共同导致了筛查意愿的下降。

在体格检查环节，执行壁垒同样突出。门诊时间有限，如果护理人员未提前告知患者脱去鞋袜，查体常常被直接放弃。此外，虽然98%的全科诊区配备了10克尼龙单丝，但该工具对神经病变本身的诊断价值有限，其主要用于预测足部溃疡风险。而叩诊锤和音叉的存放位置，分别仅有26%和30%的医师能够快速定位。部分医师选择转诊神经内科或开具肌电图（EMG），但 Dr. Elafros 强调，EMG仅在神经病变进展至后期才出现异常，会漏诊早期病变和单纯小纤维神经损伤。更令人担忧的是，部分神经科医师认为确诊后缺乏有效干预手段，从而对筛查持消极态度。

针对上述困境，Dr. Elafros提供了一系列实用的解决方案。在疼痛评估工具方面，视觉模拟量表（VAS）可作为基础分级手段。此外，多项标准化症状问卷如神经病变总症状评分、密歇根神经病变筛查工具问卷等（图1），均具有良好的诊断效能，且四款常用问卷在对比研究中未显示出统计学差异，临床可按需选用。

图1：推荐使用的调查问卷

在床旁体格检查方面，应系统区分小纤维与大纤维神经损伤。小纤维受累表现为温度觉和针刺觉减退，大纤维损伤则以震动觉和位置觉丧失为核心表现，且损伤呈长度依赖性，从双足远端向小腿近端蔓延。当基层缺少专业器械时，可采用简易快速筛查法：用安全别针在大腿正常皮肤处确立标准针刺感，然后依次测试足趾、足背及小腿下段，询问远端锐利感是否与近端一致。整套操作仅需约15秒，是敏感度最高的初筛手段。

最后，Dr. Elafros强调了患者沟通的重要性。临床医师应主动询问足部感觉异常，借助开放性问题明确疼痛对睡眠、活动及生活质量的影响，设定合理的疗效预期，并在启动治疗后定期复诊评估。通过持续稳定的沟通，建立医患信任，引导患者成为疾病管理的主动参与者。

二、药物治疗：循证指南与个体化分层策略

第二位讲者是来自俄勒冈健康与科学大学的Dr. Rodica Pop-Busui，她围绕痛性糖尿病周围神经病变的药物治疗策略进行了系统阐述。

Dr. Rodica首先指出，该病的发病机制极为复杂，涉及外周神经、脊髓背角和脊髓上中枢多条通路的交互作用。代谢紊乱可诱发游离脂肪酸过量释放及脂肪细胞炎症因子的大量产生，触发持续性促炎级联反应，损伤线粒体功能并诱导神经细胞凋亡。不同患者的疼痛表型存在显著差异，可表现为烧灼痛、电击样刺痛、痛觉过敏或异常痛觉，且各种表型和诱发因素会随时间动态演变。因此，不存在适用于所有患者的统一方案，个体化分层给药与多模式联合干预是核心治疗原则。在全球多版糖尿病并发症诊疗指南中，一线药物已形成广泛共识，主要包括三大类：5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、电压门控钙通道调节剂和三环类抗抑郁药。

第一类代表药物是度洛西汀。多项大样本随机对照试验证实，度洛西汀可稳定降低神经病理性疼痛评分。其代谢安全性优势突出，不影响血糖和体重，适合合并代谢异常的糖尿病人群。但需注意血压升高和镇静嗜睡等不良反应，且疗效存在明显的个体差异，仅部分患者能获得显著缓解。

第二类代表药物是普瑞巴林和加巴喷丁。Dr. Rodica强调，这类药物针对夜间发作、干扰睡眠的神经疼痛具有最高等级的循证证据。汇总多项临床试验数据，30%至45%的受试者疼痛评分较基线下降50%，达到临床显著缓解标准。加巴喷丁的临床常规起始剂量为夜间单次300mg，有效维持剂量为每日三次、每次600mg，部分患者需增加至每日三次、每次1200mg。标准化滴定方案为：从300mg每晚单次起步，每7至10天增加300mg，依次调整为早晚各300mg、每日三次各300mg，并根据耐受性和疗效调整。联合两种一线药物的镇痛效果优于单药治疗，且可通过降低各药剂量来减少副作用。

第三类是三环类抗抑郁药，以阿米替林为代表。低剂量（5至10mg）睡前服用，可利用其镇静作用改善入睡困难，实现镇痛与助眠的双重获益。OPTION-DM 头对头临床试验显示，普瑞巴林、度洛西汀和阿米替林单药治疗的疗效无统计学差异；对于单药无应答者，双药联合治疗可进一步提升疗效，但即使联用两种最优药物，患者仍可能残留轻度至中度疼痛。

在外用制剂方面，8%高浓度辣椒素贴剂作用于TRPV1受体，是唯一经美国食品药品监督管理局（FDA）专门批准用于痛性糖尿病周围神经病变的外用药物，三期临床试验证据充分。然而，它未被主流指南纳入一线推荐，主要原因是贴敷操作需在医疗机构内进行60分钟，基层实施困难，且局部可产生灼痛和红斑。关于营养补充剂，α-硫辛酸在基础实验中显示潜在神经保护作用，欧洲多中心随机对照试验和荟萃分析也证实其可轻度缓解神经疼痛，但整体疗效温和，尚无证据显示能逆转客观神经损伤体征。ADA最新指南推荐的整体思路是：优先启动单药一线口服治疗，效果不佳时可联合营养补充剂或外用制剂，同时严格限制阿片类药物的常规使用。此外，Dr. Rodica特别提醒：长期服用二甲双胍的患者应每年筛查血清维生素B12水平。大型长期随访队列数据显示，30%至40%的长期使用者会出现维生素B12缺乏，进而诱发可逆性周围神经损伤。ADA诊疗规范要求仅在指标低于正常值时启动补充治疗，不推荐无指征的预防性大剂量补充。部分复合B族维生素制剂可能添加高剂量维生素B6，长期过量摄入可导致感觉神经毒性，临床需注意甄别。

在治疗策略的临床落地方面，Dr. Rodica提出了分层处置逻辑：第一步，全面管控肥胖、慢性炎症、高血糖和血脂紊乱等代谢危险因素；第二步，依据患者疼痛表型选择一线药物——夜间疼痛合并睡眠障碍优先选用加巴喷丁类药物，疼痛伴随抑郁情绪则优先选用度洛西汀或低剂量阿米替林；第三步，对于口服药物不耐受或存在多重用药相互作用风险的患者，启用外用制剂。整个治疗过程中应避免拖延，定期评估疗效，单药控制不佳时尽早启动联合治疗（图2）。

图2：Dr. Rodica提出的分步诊疗策略

三、非药物干预：运动疗法与脊髓电刺激

第三位讲者是犹他大学的Dr. J. Robinson Singleton，他专注于非药物干预手段，系统阐述了运动干预、物理疗法及脊髓电刺激（SCS）在痛性糖尿病周围神经病变管理中的循证依据与应用策略。

Dr. Singleton首先强调了运动干预的核心地位。代谢紊乱状态下，脂肪细胞大量分泌游离脂肪酸和炎症因子，启动持续性促炎级联反应，损伤神经元线粒体功能并诱导细胞凋亡。运动可同步调控这一炎症损伤通路的多个环节，修复受损神经组织，是具备完整循证证据的基础非药物治疗手段。然而，运动干预落地面临的最大障碍是患者的长期依从性不足。线下现场运动随访数据显示，数周内患者的运动频次可从每周6次快速下降至每周2次；而远程居家运动督导模式能够稳定维持同等依从性与临床获益。Dr. Singleton 特别指出，疼痛本身是患者放弃运动的首要原因，其影响程度甚至高于肢体活动障碍、认知功能下降或视力损伤。

为此，他提出了临床沟通与运动处方的四项核心建议：第一，明确告知患者适度低冲击运动不会加重足部神经疼痛，消除运动恐惧；第二，优先推荐水中行走、固定式单车骑行等低负重下肢运动；第三，首次启动运动干预时及时转诊物理治疗师，制定个体化的起步方案；第四，引导患者设立过程导向目标，以固定每周运动频次为核心，而非追求短期减重或疼痛完全消失，并同步设置雨天、场地受限等场景下的替代方案，鼓励结伴运动以提升长期坚持的动力。平衡康复训练可改善肢体平衡能力、降低跌倒风险，但现有荟萃分析未证实其能减轻神经疼痛或逆转器质性损伤，仅可作为跌倒高风险患者的辅助干预手段。

在被动物理疗法和能量疗法方面，Dr. Singleton 的结论十分明确。静态震动板、被动推拿、久坐活动引导等干预措施，在高质量对照试验中均未证实能稳定降低疼痛评分或改善神经传导功能。近红外光疗、脉冲激光、水浴电刺激等体外能量设备的相关试验普遍存在设计缺陷，无可靠证据支持其持续性镇痛效果。经皮外周神经电刺激和经颅磁刺激的循证证据等级偏低，不作为常规临床推荐。

最后，Dr. Singleton 重点介绍了脊髓电刺激（SCS）。这是当前循证证据等级最高的侵入性非药物挽救手段，分为低频和高频两种调控模式。低频SCS通过干扰上行痛觉C纤维信号传导实现镇痛，但会产生肢体震动麻木的异常体感，部分患者难以耐受。高频 SCS 则为新型模式，通过激活脊髓背角γ-氨基丁酸（GABA）能抑制性中间神经元来提升疼痛抑制张力，不产生异常感觉，多中心临床试验证实其镇痛效果等同于甚至优于多药联合口服方案。24个月长期随访数据显示，接受SCS植入的难治性患者术后VAS评分一次性下降4至5分，全程随访中90%的患者疼痛减轻幅度达到50%以上，睡眠、活动能力和生活质量均持续改善（图3）。然而，SCS的临床应用存在明显局限。该技术为有创外科操作，感染或电极失败的发生率约为10%至20%，最高10%的患者需要二次手术取出设备，目前仅适用于多药联合口服镇痛方案无效的难治性重度疼痛患者。

图3：SCS治疗获益

小结

综合三位专家的专题汇报，痛性糖尿病周围神经病变的完整管理体系需要将标准化筛查、分层药物治疗和规范非药物干预有机串联，形成一体化整合诊疗方案。临床工作中应主动落实全体糖尿病患者的足部感觉筛查，推广简易针刺觉初筛手段，依据患者疼痛表型、合并症及肾功能水平制定个体化给药方案，同时重视代谢危险因素的综合管控；将规律低冲击运动纳入所有患者的基础长期管理内容；对于多药联合治疗仍无法控制的重度持续性疼痛，评估SCS等神经调控技术的干预指征。

临床诊疗的核心目标并非单纯降低疼痛评分，而是全面改善患者的睡眠质量、下肢活动能力、躯体功能和整体生活质量。通过构建内分泌科、神经内科、临床药师、糖尿病教育专员及临床心理师组成的多学科协作团队，引导患者全程参与诊疗决策，消除疼痛相关的病耻感，最终实现从单纯的疼痛症状控制向全周期、规范化慢病管理的转变。

参考文献：

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）. 中华糖尿病杂志，2025，17(01):16-139. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20241203-00705

[2] 黄鑫茹，刘芳. 糖尿病痛性周围神经病变的对症药物治疗进展. 中华糖尿病杂志，2025，17(06):760-766. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20241023-00639

[3] 中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会.痛性糖尿病周围神经病变诊疗专家共识（2025年版）[J].中国疼痛医学杂志,2025,31(12):881-890.

责任编辑：贾贾

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