大咖风范 | 云端聚力，MDT团队共话老年HER2阳性局部晚期乳腺癌的个体化治疗之策

*仅供医学专业人士阅读参考

MDT团队汇聚，共探老年HER2阳性局部晚期乳腺癌的规范化与个体化诊疗！

2026年6月15日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》线上学术交流如期与大家相见。本次会议由复旦大学附属肿瘤医院与贵州医科大学附属医院MDT团队联合呈现，大会主席复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授在开场致辞中充分肯定了本栏目在提升乳腺癌规范化诊疗水平、促进乳腺癌疑难病例的个体化治疗进步等方面的学术价值。随后贵州医科大学附属医院欧阳洋教授分享了一例老年HER2阳性局部晚期乳腺癌病例的治疗决策，两大MDT团队围绕该病例进行深入分析与探讨，共同为HER2阳性乳腺癌全程管理路径优化提供了重要临床思考。现将会议重要内容整理如下，以飨读者。

图1 两大MDT团队

一例HER2阳性局部晚期乳腺癌的ADC新辅助治疗决策

病例分享环节由贵州医科大学附属医院刘蜀教授主持，欧阳洋教授进行病例介绍。

患者为70岁老年女性，2025年8月因发现左乳肿块就诊于外院。2024年于外院行白内障手术，余无特殊。

▶初诊评估（外院，2025-08）：

B超：2025-08-21外院B超示左乳外象限腺体层内低回声，BI-RASD 5类（大小5*3.3cm）。左侧腋窝可见肿大淋巴结，右侧腋窝可见稍大淋巴结，双侧锁骨上颈根部可见稍大淋巴结。

病理：2025-08-28外院病理示左乳浸润性癌Ⅲ级，ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki67（30%+），CD8（TILs 10%+）,FOXC1（＜10%+），左腋窝淋巴结穿刺可见癌。

PET/CT：2025-09-03 PET/CT示左乳外象限占位半左侧腋窝I组淋巴结肿大，余左侧腋窝淋巴结考虑反应性增生，部分转移待排，右腋窝淋巴结反应性增生。

诊断：左乳浸润性癌Ⅲ级（cT4aN1M0，IIIB期，HER2阳性型）

▶治疗历程：

新辅助治疗（2025-09至2026-03）：

基于患者及家属意愿，外院行曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗（HP）方案3周期，末次治疗时间为2025-10-17，疗效评估为疾病进展（PD）。后于本院行德曲妥珠单抗（T-DXd）新辅助治疗7周期，末次治疗时间2026-03-13，疗效评估为部分缓解（PR）。T-DXd治疗期间患者耐受可，仅出现2度恶心，无间质性肺炎、心衰等特殊不适。

左乳根治术（2026-04）：

2026-04-03患者于本院行“左侧乳腺癌根治术+左腋窝淋巴结清扫”。

术后病理：乳腺瘤床广泛取材未见残余癌；左腋窝淋巴结0/12；腋尾淋巴结0/16；一枚淋巴结见治疗后改变。

术后诊断：左乳浸润性癌Ⅲ级[ypT0N0M0，病理学完全缓解（pCR），HER2阳性型]

病例特点：老年女性、局部晚期、高风险、无远处转移、HER2驱动，拒绝化疗及放疗。

问题讨论：患者后续治疗方案应如何决策？在T-DXd治疗过程中，应如何调整剂量才可获得最佳疗效？患者及其家属拒绝放疗，针对局部病灶，还有哪些可替代的局部治疗手段？

病例MDT讨论

病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队对上述病例进行了详细分析和深入探讨。

病理科：新辅助治疗前的筛选机制与病理评估

复旦大学附属肿瘤医院水若鸿教授表示，对于新辅助治疗人群，临床在治疗前应关注三阴性或HER2阳性（IHC 3+）乳腺癌。目前本中心已建立新辅助快筛流程，即治疗前依托穿刺标本HE切片联合AI模型初步预测分型，可使潜在适宜者迅速进入治疗流程。该结果与最终免疫组化（IHC）检测的总体符合率>90%，对三阴性或HER2阳性患者的预测尤为准确。术后采用残余肿瘤负荷（RCB）评估体系，其可兼顾乳腺原发灶瘤床与区域淋巴结的双重退缩状态，较传统方法更为全面。本例患者术后达到pCR，且一枚淋巴结可见治疗后反应，提示该淋巴结在治疗前很可能为穿刺阳性淋巴结，这有助于更精准进行疗效判断。

影像学：淋巴结评估及针对T-DXd治疗间质性肺炎（ILD）的监测策略

贵州医科大学附属医院李晶教授表示，淋巴结评估需综合判断形态、体积、皮质厚度及分布区域等。MRI对于锁骨上区或位置较高的淋巴结存在一定盲区，因此此种情况下临床更依赖超声进行灵活、针对性的定位及形态描述，PET/CT亦可提供补充信息。就本例而言，目前锁骨上淋巴结的阳性证据尚不充分，部分结节可能为反应性改变，单纯依靠影像学鉴别仍有难度，未来期待AI辅助预测为该领域带来突破。另外，在患者的影像学评估方面，整体而言较为规范。本中心的多模态检查覆盖全面，外院对病灶形态及体积变化描述系统，仅新辅助治疗后评估稍显不足，如退缩模式、DWI量化等。后续本中心胸部CT补充详实，总体评估充分。

复旦大学附属肿瘤医院肖勤教授指出，老年女性患者应关注T-DXd治疗时ILD的风险。基线胸部CT评估至关重要，旨在明确是否存在基础肺部病变，尤其是慢性炎症。该患者基线未见慢性炎症表现，且治疗过程中未发生ILD事件。T-DXd相关ILD的高发期为用药后6周至半年，因此建议该患者在治疗期间及治疗后半年内规律行胸部CT随访。虽偶见延迟性ILD，但临床较少见，鉴别时需与毒性肺炎等常见感染性疾病区分。此外，ILD的发生对后续用药影响较大，若患者发生ILD，可考虑停药或行激素治疗；若经处理后肺部影像及临床症状完全缓解，可在严密监测下尝试恢复用药。

外科：新辅助治疗方案的选择及接受T-DXd治疗的优势人群探讨

贵州医科大学附属医院包刚教授表示，对于肿瘤负荷较高（如原发灶>2 cm或腋结阳性）的HER2阳性早期/局部晚期乳腺癌患者，新辅助治疗应作为首选策略。在方案选择上，基于现有循证证据及实践经验，TCbHP（多西他赛+卡铂+HP）为推荐方案。对于高龄或担心药物副作用的患者，可个体化选择HP双靶联合方案。在临床实践中，建议首选TCbHP方案，若患者对卡铂的毒副反应无法耐受，可行降阶梯选择THP方案。

贵州医科大学附属医院罗轲教授指出，HER2阳性早期/局部晚期乳腺癌患者应首选TCbHP新辅助治疗方案，2周期后评估肿瘤退宿情况。若退缩不佳，肿瘤仍处于疾病稳定（SD）或PD，可换用T-DXd等抗体偶联药物（ADC）治疗。基于DESTINY-Breast11（DB11）研究成果及其适应症的获批，对于新辅助双靶治疗效果欠佳的患者，ADC是有效的治疗选择。因此，对于本例较为特殊的患者，可参考DB11研究中的T-DXd新辅助方案。然而，新辅助治疗后未达到pCR与已达到pCR的患者，其后续治疗选择仍是目前临床亟待探讨的重要议题。

复旦大学附属肿瘤医院黄亮教授表示，本例为HR-/HER2阳性、肿块为5cm的老年乳腺癌患者，HP双靶治疗后快速PD，提示生物学行为异常。换用T-DXd后7周期达pCR。DB11研究结果显示，T-DXd→THP在高风险HER2+早期乳腺癌中pCR达67.3%；本中心初步数据亦显示，ADC在新辅助治疗中的pCR率达60%-70%，甚至更高。因此，老年患者若肺功能耐受，ADC为优选。既往新辅助进展后多建议手术，但现在可先换用ADC缩瘤再手术，争取R0切除，避免术后早期复发。未来或可借助生物标志物或AI模型，预测TCbHP或THP方案失败后人群对ADC的疗效，从而指导后续治疗决策。

放疗科/肿瘤内科：放疗指征、放疗策略及术后治疗策略选择

复旦大学附属肿瘤医院马金利教授指出，根据NSABP B-51研究，临床分期为T1-T3、N1和M0且在新辅助治疗后达到ypN0状态的乳腺癌患者，可豁免区域淋巴结照射（保乳术仅行全乳放疗，改良根治术可豁免胸壁及区域照射）。但本例为T4局部晚期乳腺癌，虽经T-DXd新辅助治疗后达pCR，仍不符该研究入组条件，其放疗指征明确，不应豁免。若患者拒绝放疗，需深入沟通其顾虑，如生存获益或毒性风险。此外，ADC虽可显著提高pCR率，但与放疗同期应用证据不足，主要风险包括放射性肺炎叠加ADC相关间质性肺炎、中性粒细胞减少诱发感染，以及实践中观察到血小板急剧下降且回升困难。因此，临床不建议同步使用，可行序贯策略——放疗期间暂停ADC，待放疗结束后2-4周后再恢复用药，以规避毒性叠加。

贵州医科大学附属医院常建英教授表示，此例初诊为T4N1M0的患者经HP新辅助治疗进展后，换用T-DXd达到pCR，术后可行T-DXd治疗1年，并注意监测不良反应，尤其ILD。另外，对于该例有放疗指征的患者，建议与其本人及家属充分沟通。在放疗范围方面，鉴于腋窝淋巴结已行彻底清扫，可豁免腋窝照射，而胸壁及锁骨上区（2、3组）应予照射；内乳区照射可加或不加。需注意的是，该患者病变皮肤受累明显，放疗时推荐加用组织补偿膜以提升皮肤表面剂量。

复旦大学附属肿瘤医院贺敏教授对此病例的全程治疗发表个人观点，该患者行HP新辅助治疗进展，提示抗HER2治疗仍需以化疗联合为核心。若初始即联合白蛋白紫杉醇，或许结局不同。进展后换用T-DXd疗效显著，这充分体现ADC在新辅助治疗中增效减毒的重要价值。鉴于基线肿瘤负荷较大，应定期行头颅MRI以排除中枢转移。对于ADC后是否可换用奈拉替尼，目前临床证据尚不充分，暂不推荐。

会议最后，大会主席邵志敏教授总结道，本次会议讨论核心在于如何在强调规范化治疗的同时，平衡患者的需求。首先，该例HER2阳性局部晚期患者因拒绝标准抗HER2治疗+化疗方案，接受HP治疗后疗效较差，但是否表明其对HP耐药仍有待探讨；其次，患者换用T-DXd后，后续仍拒绝化疗，这使临床医师在未来沟通中将面临更大的挑战；再者，降阶梯治疗应尤为谨慎。若降阶梯治疗致患者不能达到pCR，后续强化治疗策略将陷入被动，可能错失最佳治愈窗口。此外，术后换用T-DXd虽在本病例中获益，但该应用属超适应证范畴，缺乏充分的辅助治疗循证依据，需严格评估获益与风险。总体而言，当前治疗决策多基于个体化临床经验，临床应在规范框架下加强随访与证据积累，确保患者获益最大化。

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