病死率高达90%！易被忽视的急性肝衰竭病因——3例HSV肝炎病例诊疗复盘

来源 | 医脉通肝脏科

单纯疱疹病毒（HSV）感染在全球范围内十分常见，但累及肝脏的情况较为罕见。HSV肝炎导致急性肝炎和急性肝衰竭（ALF）的一种罕见但侵袭性极强的病因，占所有ALF病例的比例不足1%。该病虽罕见，但病死率居高不下，诊断延误、抗病毒治疗延迟时死亡率可达70%~90%。传统观点认为，HSV肝炎与严重免疫抑制和晚期妊娠相关，但目前越来越多病例出现在免疫功能异常表现不明显、存在“非传统”免疫功能异常的患者群体中。近期，Liver Int发表的一篇综述报告了三例表现出不同风险特征和临床表现的HSV肝炎病例，并总结梳理了该疾病在诊断与治疗层面存在的难点。

病例一

患者女性，54岁，既往因急性髓系白血病于7年前接受异体骨髓移植治疗，本次因发热、排尿困难、急性尿潴留收住入传染病病房。入院时患者未接受免疫抑制治疗，日常生活自理、活动状态良好。

初始实验室检查提示严重肝细胞损伤（表1），符合急性肝炎表现。临床随即排查并排除缺血性、中毒性、常见嗜肝病毒等ALF常见诱因。

表1 三例HSV肝炎患者的临床特征、实验室检查结果、治疗及结局

入院当天（第0天），予以左氧氟沙星经验性抗感染治疗，并留置导尿管。查体未见皮肤及黏膜疱疹病灶。追问病史，患者配偶自述唇疱疹发作期间曾与患者同房。入院48小时后，血浆检测提示HSV病毒载量显著升高（表1）。于第2天启动静脉阿昔洛韦治疗（10 mg/kg，每日三次）。因病毒载量下降缓慢，第5天加用膦甲酸钠（90 mg/kg，每日两次）。

虽已开展抗病毒治疗，患者病情及实验室检查指标（表1）仍快速恶化，进展为暴发性肝炎。后续出现白细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜、胸腔积液、肺水肿及急性心力衰竭，转入重症监护室接受生命支持治疗。治疗14天后，患者病情逐步好转，肝功能完全恢复正常。

从患者血浆、胃活检组织、口腔及阴道黏膜拭子中均分离出HSV，分型为1型单纯疱疹病毒（HSV-1）。患者出院后，低水平单纯疱疹病毒血症持续存在46个月，予以长期阿昔洛韦预防用药。患者骨髓移植术前检测HSV血清学阳性，供者HSV血清学情况不详。

病例二

患者女性，18岁，既往有血清阴性类风湿关节炎病史，接受阿达木单抗联合甲氨蝶呤治疗2 年，本次因腹部及盆腔疼痛就诊于急诊科。初步拟诊盆腔炎性疾病收入风湿免疫科病房，予静脉头孢曲松（1 g，每日两次）联合口服多西环素（100 mg，每日两次）抗感染治疗。

入院次日，查体发现可疑生殖器疱疹水疱样皮损，随即予口服阿昔洛韦（未达标准治疗剂量）。进一步追问病史，患者自述近期开始有性生活。后续6天内患者病情持续加重，腹痛进行性加剧，伴随食欲减退、乏力、恶心、呕吐。实验室检查提示白细胞减少（白细胞最低值3.1x10⁹/L，伴淋巴细胞相对增多）及血小板减少。

入院第8天，患者出现乏力、嗜睡。肝功能检查提示重度肝功能损伤（表1），凝血酶原活动度降至53%，胆红素、碱性磷酸酶仍处于正常范围。临床初步怀疑药物性肝炎，随即停用包括阿昔洛韦在内的所有药物。

入院第9天，患者病情进一步恶化，出现胰酶升高。神经系统查体未见明显异常，但可触及肝脾肿大。生殖器皮损部分消退，但口腔黏膜、手掌、足底新发水疱样皮疹。经感染科会诊后，采集皮肤及黏膜病灶拭子行病毒学检测，同时送检外周血检测HSV-1、HSV-2 DNA；结合临床高度怀疑HSV肝炎，立即启动静脉阿昔洛韦治疗（10 mg/kg，每日三次）。

用药后，患者临床症状与生化指标快速改善：天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、胰酶水平显著下降，白细胞计数恢复正常，血小板减少及凝血功能紊乱逐步纠正。用药48小时内，皮损样本中分离出HSV-2，外周血检出 HSV DNA，确诊HSV肝炎。入院第14天，患者病情明显好转，第25天顺利出院。出院后口服阿昔洛韦（400 mg、每日五次），持续至第60天，后续改为长期抗病毒治疗方案：阿昔洛韦 400 mg 每日三次。

此次发作与原发性HSV-2感染一致，患者在症状发作前6个月HSV-2特异性IgG抗体阴性，康复后复查血清转为阳性。

病例三

患者男性，52岁，因急性早幼粒细胞白血病中枢神经系统复发收住入血液科病房。该患者曾于24个月前接受异基因骨髓移植治疗。入院当天（第0天）予以鞘内注射甲氨蝶呤，并开展全脑放疗。

入院第10天，患者出现重度黏膜炎。咽拭子、眼部分泌物拭子分离出HSV-1，同时发现一处小角膜溃疡。随即启动静脉阿昔洛韦治疗（10 mg/kg，每日三次）。当时，患者外周血HSV-1病毒载量为191×10⁶ copies/ml。

入院第13天，实验室检查显示AST升高（表1），凝血酶原活动度为40%。胸部CT显示，间质性肺炎伴弥漫性磨玻璃影，合并血氧饱和度下降。外周血HSV病毒载量仍显著升高（表1）。遂在原有抗病毒治疗方案基础上加用膦甲酸钠（90 mg/kg，每天两次）。尽管采取上述治疗，患者整体状况及实验室检查指标仍快速进行性恶化（表1），最终于入院第15天因呼吸衰竭合并多器官功能衰竭死亡。

本病例系列总结了几类典型的诊断误区：黏膜皮肤病变的缺失或延迟出现，将细胞溶解性肝损伤简单归因于药物毒性，低估生物制剂、远期移植史带来的免疫异常，以及仅凭胆红素升高判断病情严重程度。

HSV肝炎临床表现缺乏特异性，详细问诊可捕捉细微但关键的诊断线索。问诊不能仅局限于既往病史，还需涵盖性生活史、近期暴露史、旅居史、侵入性操作史及日常接触情况。对于不明原因急性肝炎患者，应系统全面采集病史，重点排查性接触史、伴侣近期疱疹相关症状。

发热是患者最常见的首发症状，其次为右上腹或全腹疼痛、恶心、呕吐、食欲下降。超过半数患者无典型皮肤黏膜疱疹，不能以此排除本病诊断。即便存在重度肝细胞损伤，患者也常表现为无黄疸型肝炎；暴发性病例可早期出现肝性脑病。实验室特征为转氨酶显著升高，胆红素水平相对正常；常合并白细胞减少、血小板减少、凝血功能障碍、弥散性血管内凝血、急性肾损伤，甚至感染性休克表现。本病例系列也体现出临床表现异质性：病例一以急性尿潴留起病，考虑HSV累及自主神经或骶丛神经所致；病例二出现手掌、足底等不典型部位皮肤疱疹；病例三首发重度黏膜炎及眼部受累，为早期诊断提供线索。因此，对于急性无黄疸型肝炎、全身炎症表现和血细胞减少的患者，即使无皮肤病变，也应怀疑HSV感染。

因发病率低、缺乏特征性临床及影像学表现，HSV肝炎诊断普遍滞后。肝活检仍是组织病理学诊断金标准，可见出血性或凝固性肝坏死伴特征性病毒细胞病变。ALF患者常合并凝血障碍、血流动力学不稳定，大多无法耐受肝穿刺。PCR检测HSV DNA技术可为早期治疗决策提供依据。

HSV肝炎预后高度依赖抗病毒治疗启动时机。未接受治疗者病死率接近90%。早期静脉使用阿昔洛韦治疗可显著提升生存率，降低肝移植需求。出现阿昔洛韦耐药或病毒应答不佳时，膦甲酸钠、西多福韦可作为有效备选方案。病毒载量极高、病情进展迅猛者可考虑联合抗病毒治疗。

若HSV肝炎进展为暴发性肝衰竭，紧急肝移植或可挽救生命，但术后单纯疱疹病毒复发感染率高，长期生存获益有限，据报道此类患者的1年生存率约为40%。患者康复后一般推荐接受长期或终身抗病毒抑制治疗。

参考文献：

Mondelli MU, Ludovisi S, Di Matteo A, Şahin GÖ, Irving W; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Study Group for Viral Hepatitis (ESGVH). Herpes Simplex Virus Hepatitis: An Overlooked Cause of Acute Liver Failure Across a Broad Spectrum of Immunocompromise. Liver Int. 2026 Jul;46(7):e70756. doi: 10.1111/liv.70756. PMID: 42324722; PMCID: PMC13284443.

责编｜Atai

封面图来源｜视觉中国

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