脂肪肝的秘密：肝脏的“油腻”之旅

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悄悄堆积在腰间的脂肪，可能正在无声地向我们的肝脏发起挑战。脂肪肝，这个“油腻小胖子”你对它了解有多少，让我们一起开始这场脂肪肝的“探险”之旅吧！

一

脂肪肝是什么？哪些因素会诱发？

脂肪肝是脂肪性肝病（Fatty liver disease, FLD）的简称，是一组多因素复杂作用的异质性疾病。按照发病原因可分为：酒精性脂肪肝病（Alcoholic fatty liver disease, AFLD）和代谢相关脂肪性肝病（Metabolic dysfunction-associated fatty liver disease, MAFLD）。这两个性质不同的“坏蛋”，AFLD是“酒鬼型”，主要是因为酒精摄入太多；而MAFLD则是“代谢紊乱型”，与不健康的生活方式、肥胖、糖尿病等有关。

二

脂肪肝有症状吗？

脂肪肝这家伙很会“隐藏”，很多时候它悄无声息，没啥症状。但有时候，它也会露出马脚，比如让你感觉右上腹胀痛、乏力、食欲不振等。这些症状是它发出的“小信号”。要是病情再严重一点，肝脏就开始“罢工”，出现门静脉高压等体征，甚至增加肝脏失代偿和肝细胞癌的风险。不过别怕，只要我们及时发现，就能把它“制服”。

三

诊断脂肪肝需要做哪些检查？

对脂肪肝尤其是MAFLD的诊断在临床上有完整的评估体系，包括饮酒史、吸烟史、饮食习惯、运动等资料的收集和体格检查。对于肥胖/超重、2型糖尿病及过量饮酒等高危人群，需要常规检测血液生化指标+超声显像来筛查诊断、风险分层以及评估肝脂肪变性和纤维化情况。超声显像是影像学诊断脂肪肝以及筛查和监测肝细胞癌的首选方法。若要对脂肪肝进行准确的诊断和分期，病理学肝组织活检是金标准。

四

脂肪肝的病理学表现是怎样的？

H&E染色下AFLD和MAFLD的主要组织学表现包括肝细胞脂肪变性、气球变性、小叶炎症和纤维化。此外，还可能出现其他病理学表现（如Mallory小体、巨大线粒体、糖原核、轻度的铁沉积以及局部的糖原贮积）。相较于MAFLD，AFLD的Mallory小体较粗，呈绳索样，可有纯小泡型脂肪变及汇管区胆管增生、扩张伴淤胆。

脂肪变性（图1-2）：肝细胞胞浆内出现大小不等的脂肪空泡，起初为微小滴，逐渐融合成大滴，将细胞核推向一边，酷似脂肪细胞。可分为大泡型、小泡型和混合型，AFLD和MAFLD脂肪变性以大泡型为主，且以中央静脉周围较重。

气球样变（图3）：主要位于3区；指肝细胞体积明显肿大，形状由多角形肿胀为圆球形，胞质几乎完全透明，可有或无脂肪滴和Mallory小体，核增大也很常见。有时肝气球样变在H&E切片下难以与脂肪变性或人工假象分辨，可通过免疫组化的方法标记CK8/18来帮助判断，CK8/18在气球样变的细胞中表达缺失，而在脂肪变的细胞内部Mallory小体表达阳性。

小叶炎症（图4-6）：指炎症细胞在肝小叶内浸润，主要是淋巴细胞的浸润；枯否细胞（肝内的巨噬细胞）通常也会增加，可用D-PAS特殊染色帮助显示。有时枯否细胞可形成小叶内微肉芽肿（成簇的枯否细胞）和脂质肉芽肿（围绕以枯否细胞和中性粒细胞的脂滴构成）。

纤维化（图7）：肝细胞周围出现胶原纤维沉积，逐渐发展为肝纤维化。AFLD和MAFLD均可出现较为特征的窦周纤维化（鸡笼样纤维化），可以此与病毒性肝炎的汇管区纤维化鉴别。晚期脂肪肝可发展为肝硬化，表现为肝小叶结构破坏、假小叶形成。可通过Masson三色染色和网状纤维染色将纤维化更好地显示出来。

五

如何通过肝活检给脂肪肝“打分”？

对于脂肪肝的严重程度，医生们有一套“评分系统”。AFLD的评分系统虽然有几版，但临床较少使用。而MAFLD的评分系统，比如MAFLD活动度评分（NAS），就像是给脂肪肝的“活跃程度”打分，帮助医生评估脂肪变性、气球样变和小叶内炎症的程度。这些评分系统可不是用来“吓唬人”的，而是结合临床表现，帮助医生更好地制定治疗方案。⽬前我们科室的病理诊断报告中给出了评分结果，以便临床医⽣充分评估和考量。

六

哪些患者需要做肝活检呢？

不是所有脂肪肝患者都需要做肝活检，但有些情况确实需要“深入调查”。在临床工作中MAFLD 患者出现以下情况时需进行肝活检：

1. 进行MASH新药研发和非创伤性试验的临床研究；

2. 两种以上非创伤性试验判断肝脏纤维化的结果不一致时或非创伤性试验结果与患者临床特征不一致时；

3. 两种以上肝损伤因素并存+血清肝酶增高；

4. 进行腹腔镜减重代谢手术；

5. 合并血液免疫球蛋白显著增高、自身抗体高滴度阳性、转氨酶中至重度增高或减重后转氨酶持续异常等不典型表现。

七

脂肪肝需要如何治疗？

AFLD的治疗以戒酒和增加营养摄入为主。同时可咨询专科医生适量用一些保肝抗炎药物，以改善肝脏生化指标，但不宜同时应用多种药物叠加，以免加重肝脏负担及引起不良反应。

MAFLD的治疗需要多学科协作，治疗对策为减少体脂量和腰围、改善胰岛素抵抗指数、防治代谢综合征和2型糖尿病、缓解MASH和逆转纤维化。

对于所有脂肪肝患者以及想预防脂肪肝的人群，最低成本的治疗方式都是改变不良生活方式，如戒烟戒酒、节制饮食、增加运动等。并存心血管危险因素和肝损伤时需要咨询专科医生应用相关药物干预。

好了，亲爱的读者们，脂肪肝不是什么不可逾越的高山，只要我们用心对待，它就会像融化的冰淇淋一样，逐渐消失。所以，从今天开始，让我们拿起健康的生活方式这把“勺子”，一点一点地“挖掉”脂肪肝，让我们的肝脏重新焕发青春活力吧！脂肪肝，拜拜了您嘞！

参考资料

1. Pierre Bedossa, Christine Poitou, Nicolas Veyrie, et al. Histopathological Algorithm and Scoring System for Evaluation of Liver Lesions in Morbidly Obese Patients. Hepatology. 2012, 56(5): 1751-1759.

2. 中华医学会肝病学分会. 代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）[J]. 中华肝脏病杂志, 2024, 32(5):418-434.

3. Robert D. Odze, John R. Goldblum. Surgical pathology of the GI tract, liver, biliary tract, and pancreas. Third edition.

来源：“武汉大学病理中心”微信公众号

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