肩痛别再盲目打激素、做肩峰减压！2026最新指南纠正诊疗误区

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『肩峰下疼痛综合征』（SAPS）是指非创伤性、非风湿性肩部疼痛，以手臂上抬时疼痛为特征，包括冈上肌腱病变、钙化性肌腱炎及退行性冈上肌全层撕裂等病理改变。SAPS是临床最常见的肩痛来源之一，治疗上涉及骨科、疼痛科、康复科、运动医学及超声介入等多个学科。

近年来，随着循证医学的发展，SAPS的诊疗理念发生了显著变化，尤其是在肩峰减压术地位下降、肩袖撕裂治疗策略更新、钙化性肌腱炎治疗方式调整、超声介入与神经阻滞应用增加等方面。

2026年，《Acta Orthopaedica》正式发表荷兰骨科协会最新版《肩峰下疼痛综合征诊断与治疗指南》，该指南由多学科专家共同制定，系统更新了SAPS的诊断、保守治疗、手术适应症及康复策略。

本文基于指南原文内容，总结其对疼痛专业临床实践具有指导意义的核心观点。

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一、SAPS最新定义：不仅仅是“肩峰撞击”

根据2026年荷兰骨科协会更新版指南，肩峰下疼痛综合征（SAPS）是指非创伤性、非风湿性肩部疼痛，以『手臂上抬时疼痛加重』为主要特征的一组疾病。

指南明确SAPS是一种呈现一系列病理特征的疾病，具体包括：冈上肌腱病变、钙化性肌腱炎、肩袖退行性改变、孤立性、退行性、全层冈上肌撕裂。

需排除的情况比如：冻结肩、孤立性肱二头肌长头腱病变、盂肱关节或肩锁关节骨关节炎、多肌腱或不可修复的肩袖撕裂、原发性关节内病变（如Bankart损伤）、致肩痛的神经系统疾病或肿瘤性病因等

需要注意的是，新版指南已经不再强调传统“肩峰撞击综合征”概念，而更加强调：肌腱退变、负荷失衡、组织生物学改变、功能障碍。SAPS的治疗已从“机械减压”范式，转向以『“运动疗法”』为基础的保守治疗范式。

表1. 简要对比SAPS诊疗理念的传统观点 vs. 新版指南导向

二、指南制定方法

本指南由荷兰骨科协会发起，指南委员会通过专家讨论识别知识空白，每个模块均基于PICO格式（患者、干预、对照、结局）构建关键临床问题，并由多学科专家审阅。

证据质量评估严格遵循GRADE方法（建议评估、发展和评价分级），将证据质量分为高、中、低、极低四个等级，指南的制定和报告符合AGREE II标准（研究与评估指南评估Ⅱ）。

三、核心推荐意见速览

01

预防与生活方式管理

系统检索后，研究者并未发现高质量证据能够明确证明某种预防措施有效，但结合肌腱修复生物学、职业医学及专家共识，仍提出了临床建议。

生活方式：告知患者健康生活方式的积极作用。谨慎长期使用NSAID，限制频繁皮质类固醇注射（仅作为促进物理治疗的辅助手段）。鼓励在运动/工作中逐步锻炼，提高肩袖负荷能力。

工作相关：避免过长时间、过重、过于频繁的活动，限制上举、前屈、外展超过肩水平及极限内外旋。优化工作台布局，定时休息，使用辅助设备。

02

体格检查：单一试验价值有限

与单一测试相比，进行一组体格测试组合可略微提高SAPS的诊断准确性（低质量证据）。推荐进行多项测试以排除肩袖撕裂、盂唇撕裂、肱二头肌腱病变等其他病因。

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03

超声与MRI：新版指南更强调超声价值

超声检查不劣于MRI（低质量证据）。在检测和排除冈上肌腱损伤方面，由经验丰富的专业人员使用高端设备时，超声等同于非增强MRI。

推荐：临床怀疑冈上肌腱全层或部分撕裂时，首选超声检查。仅当超声不可用、结果不确定或需评估肌肉萎缩/脂肪浸润（手术规划）时，再行MRI检查。

04

钙化性肌腱炎：冲洗抽吸 vs 冲击波治疗

6个月和12个月疼痛结局的证据质量极低（存在偏倚、样本小、结果不一致）。高能量冲击波疗效优于低能量，但日常不常规可用且疼痛明显。

推荐：从肩峰下滑囊皮质类固醇注射开始。若初始注射失败且影像学显示较大钙化灶，可考虑冲洗抽吸，但需告知患者：相对于单用激素的额外获益有限，恢复需6-12个月，且疾病通常自限。

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05

肩峰下皮质类固醇注射 + 运动疗法：运动治疗仍是SAPS核心治疗

6个月和12个月疼痛证据质量低。单独运动疗法与运动+注射在疼痛或功能上无显著差异。但单独运动可能降低复发风险。

推荐：对主诉严重、无法参与运动疗法的患者，可考虑肩峰下皮质类固醇注射（联合局麻），以促进运动疗法的实施。需告知患者疼痛缓解是暂时的，必须结合运动疗法和避免长期肩部劳损才能实现结构性愈合。避免长期或频繁使用激素注射，尤其在肩袖修复术前3–6个月内使用激素，可能增加术后再撕裂风险。

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06

肩胛上神经阻滞 vs 皮质类固醇注射

无直接符合PICO的RCT比较两者在肩袖完整的SAPS患者中的效果。但在肩袖撕裂患者中，一项RCT显示12周时肩胛上神经阻滞组Constant-Murley评分优于激素注射组。

推荐：仅用于难治性SAPS（其他非手术措施均无效）的患者。不过指南并未将SSNB作为一线治疗。原因包括：费用更高、需要超声引导、需要麻醉/疼痛专业操作经验，因此其推荐级别相对谨慎。但从疼痛专业角度看，SSNB在慢性肩痛管理中的价值已经逐渐获得认可。

07

对于70岁以下、孤立性、有症状、非创伤性冈上肌腱撕裂患者，肩袖修复与物理治疗（可联合或不联合糖皮质激素注射）相比疗效如何？

证据质量极低（纳入研究偏倚风险大、含创伤性撕裂、样本小）。非手术治疗成功率约75%，成本更低。若非手术3-6个月无效，再考虑手术。

推荐：首选非手术疗法（运动疗法，可联合皮质类固醇注射）。若3-6个月无效，考虑肩袖修复。

08

肱二头肌长头腱的处理（在冈上肌腱修复时）

无符合纳入标准的研究。基于专家意见：对于有肱二头肌长头腱病变的患者，切断术和固定术均有效，无临床相关差异。

推荐：在冈上肌腱修复过程中，对外观正常的肱二头肌长头腱进行切断/固定术需谨慎（存在修复操作损伤肌腱的风险）。

09

肩袖修复的预后因素

肩袖相关：撕裂范围大、脂肪浸润、肌萎缩、肌腱回缩、肩关节僵硬。

患者相关：高龄、吸烟、高BMI、糖尿病、血脂异常、维生素D缺乏、骨质疏松、NSAID使用、术前3-6个月内皮质类固醇注射（增加再撕裂风险）。

推荐：评估患者及撕裂相关因素以估算手术成功率。可考虑肩关节MRI进行更详细的评估。

10

肩胛上神经阻滞 vs 皮质类固醇注射

中等质量证据：早期活动（吊带制动≤3周）与长期制动（6周）相比，6个月功能无显著差异；12个月疼痛无差异。早期活动可能减少12个月时肩关节僵硬（低质量证据）。再撕裂率未发现差异。

推荐：考虑早期活动，制动最多3周。

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11

钙化性肌腱炎：外科钙化灶切除 vs 冲洗抽吸

仅1项低质量研究：关节镜手术与针刺碎裂术相比，12和24个月疼痛及并发症无显著差异。

推荐：鉴于疾病自限性，从保守治疗开始。保守治疗失败后，考虑冲洗抽吸（比手术创伤小、可在门诊局麻下进行、成本低），尽管其相对于单用激素的额外获益证据有限。仅对保守治疗（包括冲洗抽吸）失败后症状持续、致残且伴有较大钙化灶的病例，保留关节镜手术。

四、结语

2026年荷兰骨科协会更新的SAPS多学科指南，为临床提供了基于GRADE证据的清晰路径：

①诊断上：体格测试组合+ 超声检查优先

②非手术核心：运动疗法为主，激素注射/肩胛上神经阻滞作为辅助手段，谨慎使用

③手术上：肩峰下减压不作为优先推荐；肩袖修复应推迟至非手术3-6个月无效后；术后制动≤3周

④钙化性肌腱炎：遵循自限性疾病的阶梯治疗，不夸大冲洗抽吸的长期效果。

本指南强调共同决策和患者教育，疼痛医生作为多学科团队的重要成员，应在肩痛诊疗中贯彻上述原则，减少不必要的手术和过度医疗。

参考文献

[1]Lambers Heerspink F O, Veen E J D, Dorrestijn O, et al. Update of guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: a multidisciplinary review by the dutch orthopedic association part 2: operative considerations and treatment of various conditions related to subacromial pain syndrome[J]. Acta Orthopaedica, 2026, 97.

[2]Lambers Heerspink F O, Veen E J D, Dorrestijn O, et al. Update of guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: a multidisciplinary review by the dutch orthopedic association part 1: preventive measures, diagnostics, and non-surgical treatment of subacromial pain syndrome[J]. Acta Orthopaedica, 2026, 97.