上海
*仅供医学专业人士阅读参考
简直就是“屋漏又逢雨”。
32岁的王女士，这次是第二次怀孕。
头胎是剖宫产的她，这之前已经流产过一次。好不容易再次怀孕，王女士沉浸在马上要当妈妈的喜悦中，产检时突然被告知是子宫瘢痕憩室妊娠，建议终止妊娠。
王女士呆住了，医生也不忍心，但还是告诉她尽快手术，曾经就有一个瘢痕妊娠的女性没有听从医生的劝告，等到5个月时，突然下身大量出血，家人把她送到医院时，已经快昏迷了。
最后十几个人抢救了大半夜，切除了子宫才算抢救回来……
突然大出血，原来是剖宫产留下的坑
剖宫产术后子宫瘢痕憩室（CSD）指的是剖宫产术后切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙，发生率约为6%～84%。
图1
图2
异常阴道流血是CSD最常见的症状，还可能导致继发不孕、痛经及慢性盆腔痛等症状。
更严重的是，CSD不仅引起上述临床症状困扰女性的日常生活，还可对妇女的再次妊娠产生影响，并且在一定程度上威胁着女性的生命安全。若发生憩室妊娠或瘢痕妊娠，则可能导致凶险性胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至危及母儿生命，造成不良母婴结局。
当CSD患者发生宫内节育器异位时，还有可能引起子宫穿孔[1]。
CSD和哪些因素有关？
近年来，由于剖宫产率居高不下，造成CSD的发病因素也被受瞩目。
其中包括：
1.剖宫产次数
剖宫产次数越多，切口瘢痕憩室的发生率越高。
2.手术因素
选择的子宫切口位置和缝合方式，大多数研究者认为双层缝合优于单层缝合。
3.子宫特性
后位子宫的子宫下段切口张力大，影响子宫切口的愈合。术前产程持续时间、宫口开放程度也影响子宫切口的愈合。
4.患者的一般情况
手术者年龄、感染、营养状况、代谢紊乱、妊娠期并发症等因素均会影响切口愈合程度[2]。
降低剖宫产率，提高子宫缝合技巧是减少剖宫产憩室的关键。
通过哪些方式可以诊断CSD？
目前常用的检查方法有：
1.三维经阴道超声（TVUS）
图像可表现为子宫切口处浆膜层连续而肌层不连续，子宫前壁瘢痕处可见一个或数个楔形或囊状液性暗区。
2.子宫腔超声造影术（SHG）
将超声造影剂注入宫腔，通过经阴超声检查，见典型的子宫下段楔形或囊状液性暗区。
3.磁共振成像（MRI）
检查显示憩室处的子宫肌层不连续，子宫肌层全部或部分缺失。
4.宫腔镜
可在镜下清晰观察子宫下段切口处凹陷形成的憩室结构，凹陷内可见陈旧性积血，憩室内局部血管增生、迂曲扩张。
CSD的治疗方法有哪些？
CSD的患者可无任何临床症状，在其无生育要求时可观察，不进行治疗。对于有生育要求及影响日常生活质量的患者，治疗方式主要根据患者的年龄、症状以及是否有生育要求等进行综合考虑，主要有保守治疗和手术治疗。
1.保守治疗
口服药物：如中药治疗、口服避孕药治疗。
放置宫内节育器：左炔诺孕酮宫内缓释系统。
2.手术治疗
手术指征：诊断为CSD且有相应的临床症状，影响患者的生活质量，且有治疗需求者。
宫腔镜手术：通过切开阻碍经血流出的憩室下壁组织及电凝憩室内的内膜达到改善症状，适用于子宫前壁下段肌层厚度≥3mm的CSD。
腹腔镜手术：适用于子宫前下壁肌层厚度＜3mm且有再生育要求的患者。在宫腔镜指引下行透光试验定位CSD憩室部位，充分切除憩室并修复子宫缺损。
阴式手术：术中注意避免损伤膀胱，需要术者有熟练的阴式手术的技巧。
开腹手术：适用于盆腔粘连重、CSD憩室较大患者，不作为首选。
CSD患者术后再次妊娠时，如果是剖宫产术后行子宫瘢痕切除术治疗的患者，建议避孕2年；如果是行腹腔镜下“折叠对接缝合法”及宫腔镜手术，术后6个月可酌情计划妊娠[3]。
当CSD患者再次妊娠后，需先行超声检查，排除瘢痕妊娠。对于正常妊娠者，需加强孕期母儿监测，如有子宫破裂先兆，及时就诊。
因此CSD不可怕，早发现、早治疗才是关键。
参考资料：
[1]马玉兰.剖宫产瘢痕憩室发病因素分析[D].宁夏医科大学,2020.
[2]戴巧红.宫腹腔镜联合修补剖宫产瘢痕憩室的预后研究[D].宁波大学,2020.
[3] 中华医学会计划生育学分会. 剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识 [J] . 中华妇产科杂志,2019,54( 3 ): 145-148.
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