久咳、哮喘、肺结节，三甲专家一次厘清三大“呼吸迷局”

来源：市场资讯

很多人都有这样的经历：一场感冒过后，发烧、流鼻涕、嗓子疼都好了，偏偏咳嗽赖着不走。一咳就是几周，甚至一两个月。晚上睡不好，白天没精神，吃头孢、喝止咳糖浆，折腾一圈也不见好。还有人拿到体检报告，看到“肺结节”三个字，整个人都不好了，担心是不是癌，要不要马上开刀。也有人反复胸闷、干咳，查了心脏、肺都正常，最后被诊断为哮喘。

面对这些困惑，本期《全民健康大讲堂》邀请同济大学附属同济医院呼吸与危重症医学科主任、大内科副主任徐镶怀，同济大学附属上海市肺科医院胸外科主任医师、局部晚期肺癌外科治疗亚专科主任胡学飞，带你一步步走出呼吸健康的常见误区。

同济大学附属同济医院呼吸与危重症医学科主任、大内科副主任徐镶怀（中），同济大学附属上海市肺科医院胸外科主任医师、局部晚期肺癌外科治疗亚专科主任胡学飞（左）参与《全民健康大讲堂》直播

感冒好了，咳嗽为什么赖着不走？

很多人都有这样的经历：感冒过后，发烧、流鼻涕都好了，偏偏咳嗽赖着不走，一咳就是几周甚至一两个月。这到底是怎么回事？

徐镶怀介绍，感冒后咳嗽其实非常常见。正常情况下，感冒后七到十天，咳嗽会自己慢慢消退。但如果超过三周还不好，就进入了医学上所说的“亚急性咳嗽”。之所以会这样，主要是病毒或细菌攻击了气道黏膜，把表面的上皮细胞损伤了。原本藏在上皮下面的咳嗽感受器因此暴露出来，变得异常敏感。冷空气、多说了几句话、闻到油烟味，都可能触发咳嗽。这不是因为身体还在抗病毒，而是气道本身就处于一种“过度警觉”的状态。

遇到这种情况，很多人会自己找药吃。头孢、阿奇霉素是家庭药箱里的常客，还有人会买强效的止咳药水。徐镶怀指出，这两种做法都不太可取。头孢和阿奇霉素虽然都是抗生素，但它们针对的细菌种类完全不同。更重要的是，在中国，阿奇霉素对绝大多数细菌都已经耐药了，吃了往往等于白吃。除非出现高烧不退、咳出大量黄色浓痰，又实在不方便去医院，才可以短期试用一些二代或三代头孢。否则，随意吃抗生素不仅没用，还可能带来耐药风险。

止咳药的问题也不小。徐镶怀说，那些温和的、能化痰的中成药问题不大，但含有可待因这类成分的强效镇咳药需要特别小心。这类药会把气道里的痰液憋在里面，表面上不咳了，里面的感染可能在悄悄加重。而且长期吃会形成依赖，有些老年患者到最后不咳嗽也离不开它。

如果咳嗽超过八周，胸片或CT又没有发现明显问题，就进入了“慢性咳嗽”的范畴。这时候，很多人反复查肺也找不到原因，其实问题可能不在肺本身。徐镶怀列举了几种常见情况：一种是咳嗽变异性哮喘，它属于哮喘的一种，但患者从来不喘，唯一的症状就是干咳。这种病在中国很常见，因为不喘，很多人甚至医生都想不到是哮喘，当支气管炎或咽炎治，效果自然不好。还有一种情况和鼻子有关：鼻子里有东西往下流，刺激咽喉引起咳嗽，如果你总是不自觉地吸鼻子，或者有过敏性鼻炎，就要怀疑这种可能。胃食管反流也会引起咳嗽，而且容易被忽略。很多人觉得反流一定有反酸烧心，其实不一定。反流物只要到了食管的任何位置，就可能通过神经反射直接引发咳嗽，病人可能完全没感觉。还有一些咳嗽和过敏有关，需要特殊检查才能分清。

要查清楚这些原因，普通肺功能是不够的。徐镶怀强调，因为咳嗽变异性哮喘这类病人的气道在平时完全正常，做出来的肺功能也正常。真正需要做的是支气管激发试验——用药物去刺激气道，看它会不会收缩。这个检查耗时较长，很多医院不愿意开展，但如果不做，就很难确诊。

同济大学附属同济医院呼吸与危重症医学科主任、大内科副主任 徐镶怀

不喘不咳，也可能是哮喘

很多人对哮喘的认知就是“喘”，上气不接下气的那种。但徐镶怀指出，临床上还有两种“不典型哮喘”，堪称伪装高手。一种是咳嗽变异性哮喘——患者只有干咳，完全不喘。另一种是胸闷变异性哮喘——患者既不咳也不喘，就是反复胸闷，很容易被误诊为心脏病或焦虑症。

徐镶怀解释，这两种病的患者，平时气道是完全正常的，只有受到刺激（比如闻了香水、冷空气、感冒）时才会突然发作。正因为平时查不出来，普通肺功能甚至支气管舒张试验（就是用药看看气道能不能扩张）都是阴性的。这就是为什么它们容易被忽视。

如果确诊了咳嗽变异性哮喘或胸闷变异性哮喘，该注意什么？徐镶怀说，用药要有耐心，家庭环境也要适当调整。很多病人觉得不咳嗽了就好了，自己把药停了。结果要么过几个月复发，要么三五年后转化成那种真正会喘的经典哮喘，到那时候就是一辈子用药。那么到底要用多久？新的指南建议至少三个月，每个病人情况不同，一定要听医生的，不要自己判断。

家庭环境方面，徐镶怀也纠正了一个常见误区：很多人以为太阳晒被子可以除螨，实际上，杀死螨虫需要六七十度的高温，太阳晒达不到。正确的方法是用六十度以上的热水浸泡半小时，或者用塑料袋包好放进冰箱冷冻四到四十八小时，冻死它们再洗。家里如果有毛绒玩具、地毯，也要注意定期这样处理。

至于养宠物和吃海鲜，徐镶怀的态度比较温和。已经养了猫狗的人，不要随便丢弃，因为很多宠物并不诱发症状，可以和医生商量。还没养的话可以谨慎考虑。海鲜也一样，不是所有虾都不能吃。如果某一种虾吃了两三次都会咳嗽，那就避开它，没必要一刀切。

另外，如果这类患者将来需要做肺部手术，术前的慢性气道炎症和高反应性确实会增加麻醉风险和术后并发症的概率。胡学飞从外科角度补充说，因为麻醉药物和手术操作都可能激发支气管收缩，导致术后拔管困难。同时，慢性炎症会让气道分泌物增多、排出障碍，增加术后感染风险。所以，有这类基础疾病的患者，手术前一定要到内科把气道状态调整到最佳，再考虑手术。

同济大学附属上海市肺科医院胸外科主任医师、局部晚期肺癌外科治疗亚专科主任 胡学飞

肺结节≠肺癌，局部晚期≠没救

现在体检做CT的人多了，查出肺结节的人也多了。很多人一看到“磨玻璃”“实性结节”就焦虑：是不是癌？要不要马上切？咳嗽是不是它引起的？

胡学飞明确表示，绝大多数肺小结节跟咳嗽没有关系。除非结节正好长在支气管旁边，才有可能刺激引起咳嗽，但这种概率非常低。查出结节后如果咳嗽，应该先去呼吸科把咳嗽的原因查清楚，而不是把所有问题都归结到结节上。

肺结节怎么看？胡学飞说，现在体检用的是薄层CT，很小的问题都能发现。报告上常见“磨玻璃结节”“实性结节”“混合磨玻璃结节”。混合磨玻璃结节（磨玻璃中间带了一点实性成分）的恶性概率相对更高。实性结节如果恶性，恶性程度往往比磨玻璃更高，但整体恶性概率较低。报告里如果出现“分叶征”“空泡征”“毛刺征”这些词，需要警惕。

但判断要不要手术，不能只看一个指标。胡学飞强调，大小、密度以及随访中的变化都很关键。八毫米以下的结节绝大多数是良性的，可以定期随访。密度越低，风险越低。如果在随访中结节变大、密度变高，就要考虑干预。第一次发现的磨玻璃结节，相当一部分是炎症性的。可以随访观察，或者短时间用七到十天抗生素，过一个月再复查。千万不要一发现就急着开刀。

万一结节真的不好，确诊了肺癌，尤其是“局部晚期”肺癌，是不是就没希望了？胡学飞说，这种想法已经过时了。局部晚期指的是肿瘤还在胸腔内，但有局部淋巴结转移。以前这些病人很多失去手术机会，即使勉强开刀，效果也很差。但现在有了新辅助治疗——手术前先用药。有些病人有基因突变，可以吃两三个月靶向药；没有基因突变的，可以用化疗联合免疫治疗。这些治疗能让肿瘤缩小、淋巴结消退，把本来不能手术的变成可以手术。很多中心都有这样的病人，术前治疗后手术，病理上完全找不到癌细胞，这部分病人的五年生存率超过百分之九十。

手术方式也在进步。胡学飞介绍，现在绝大多数肺癌手术都是微创的，单孔胸腔镜只有一个很小的切口。对于局部晚期、肺门结构不清楚的病人，还可以用机器人手术，看得更清楚，操作更安全。

还有一种情况：病人需要做肺癌手术，但肺功能太差，麻醉和手术风险太高，外科不敢开。徐镶怀补充说，现在呼吸科有很多生物靶向药，皮下注射，半个月或一个月一次。一些慢阻肺或哮喘的病人，用了两三个月，肺功能可以明显提升。有些原来外科不敢开刀的病人，用药后肺功能拉上来了，顺利做了手术。这为很多原本没有机会的病人争取到了治疗的窗口。

很多人关心肺癌术后一直咳嗽的问题。胡学飞分析，术后咳嗽有两种情况。一种是术前就有的老毛病，比如咳嗽变异性哮喘或者胃食管反流，术后依然存在，要找呼吸科继续治疗。另一种是手术本身引起的。比如切肺叶时会断掉一些肺门神经，或者术后胸腔积液刺激胸膜，或者气管插管损伤了气道黏膜。尤其是做肺段或肺叶切除的病人，术后顽固性咳嗽的比例不低。徐镶怀也提到，对于这种难治性咳嗽，现在可以使用一些神经调节剂来降低咳嗽中枢的敏感性。

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