职工医保怎么报？个人账户咋共享？省医保部门给出权威“答案”

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（来源：榆社发布）

职工医保每个月要交多少钱？住院看病能报多大比例？个人账户里的钱到底能不能给父母孩子用……日前，省医保局发布了专题政策解答，从参保范围、缴费标准、住院报销、门诊待遇、个人账户、大额医疗补助等方面，对职工医保常见疑问给出了权威“答案”。6月10日，山西晚报·山河+记者据此梳理出七组核心问答，帮助广大参保人员吃透政策、用好保障。

问题一：

哪些人应当参加职工医保？

灵活就业人员能参保吗？

答：山西省行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等用人单位及其职工，均应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工共同缴费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，也可以按照属地原则以个人身份参保，由个人按规定缴纳基本医保费。

问题二：

职工医保缴费标准是多少？

个人和单位各出多少钱？

答：职工医保实行用人单位与职工双方共同缴费。全省各统筹地区用人单位一般按上年度职工工资总额的6%至8%缴纳，在职职工个人按上年度本人工资的2%缴纳。以月工资5000元的职工为例，个人每月缴纳100元，单位每月缴纳300元至400元。个人缴费部分全部计入本人的医保个人账户，单位缴费部分则主要进入统筹基金，用于全体参保职工的住院、门诊等报销。

灵活就业人员参加职工基本医疗保险，缴费基数统一按照山西省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%核定，统账结合模式（有个人账户）按本人缴费基数的9%左右缴纳基本医疗保险费，全部由个人承担。其中，参保缴费基数的2％计入医保个人账户。

问题三：

住院看病能报多少？

不同等级医院报销比例有何区别？

答：山西省职工医保住院报销实行“起付线+比例+封顶线”制度，并按照医院等级实行差异化报销：医院级别越低，起付线越低、报销比例反而越高。具体来看，一类医疗机构（主要指三甲医院）起付标准约800元，政策范围内费用支付比例约80%；二类医疗机构（三乙、二甲医院）起付标准约500元，支付比例约85%；三类医疗机构（二乙及以下基层医院）起付标准约300元，支付比例达到90%左右。基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额约为8万元。这项设计旨在引导“小病进基层、大病到医院”，既方便群众又节约医保基金。

问题四：

门诊看病能报销吗？

有哪些门诊待遇？

答：可以。山西职工医保已经建立起门诊保障的三重机制。第一重是普通门诊统筹：参保职工在定点医疗机构门诊就医，根据医院等级每次起付30元至80元不等，但年度内累计起付满300元后，后续就诊不再收取起付线。报销比例在职职工为55%至65%，退休人员再提高5个百分点（达到60%至70%）。年度最高报销额度，在职职工为2500元，退休人员为3000元。第二重是门诊慢特病待遇：将恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析等46种需要长期在门诊治疗、费用较高的疾病纳入保障，不设起付线，报销比例约为75%，按病种设定年度限额。第三重是“双通道”药品待遇：在定点医院门诊或定点药店使用纳入“双通道”管理的高价药品时，统筹基金直接按70%报销，参保职工个人负担大大减轻。

问题五：

个人账户里的钱怎么划拨？

能给家人用吗？

答：在职职工个人账户的划拨标准很简单：个人缴费的2%全额进入个人账户，单位缴费不再划入个人账户；退休人员按每月85元定额划入。个人账户的使用范围已经突破“本人”限制，实现“家庭共济”。具体来说，个人账户资金可以用于支付参保职工本人及其近亲属（配偶、父母、子女等）在定点医疗机构发生的个人负担医疗费用，在定点药店购买药品、医疗器械、医用耗材，还可以用于为本人或近亲属缴纳城乡居民基本医疗保险费、职工大额医疗费用补助等。参保职工只需通过“山西医保”微信公众号等渠道办理家庭共济授权，就能实现“一人参保、全家受益”。

问题六：

住院费用超过基本医保8万元的限额怎么办？

大额医疗补助如何报销？

答：为应对高额医疗费用风险，我省施行《职工大额医疗费用补助办法》。所有参加职工基本医疗保险的用人单位和职工（不含享受公务员医疗补助人员）同步参加此项补助。筹资标准为每人每年60元至276元不等，可由用人单位和职工共同负担，灵活就业人员也可个人全额承担。

待遇方面，以基本医保的年度最高支付限额（约8万元）为起付线，对超过该限额以上部分、符合政策规定的医疗费用，大额医疗补助按90%的比例支付，年度最高支付限额达到50万元。基本医保叠加职工大额医疗费用补助后，参保职工每年的最高报销额度原则上可达到全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的6倍，相当于为每个职工构筑了“基础医保+大额补充”的双重防护网。

问题七：

职工医保需要缴多少年，

退休后才能终身享受医保待遇？

答：根据我省现行规定，参保职工达到法定退休年龄并办理退休手续后，累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）需满足：男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于10年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇（退休后不再缴费，但仍可按规定报销门诊、住院费用）。如果退休时缴费年限不足，可继续按规定缴费，也可以按规定一次性补缴所差年限费用，补缴后即可正常享受退休人员医保待遇。

此外，如果职工此前参加过山西省城乡居民基本医疗保险，在省内转为职工医保后，每5年居民医保缴费年限可折算为1年职工医保缴费年限，与职工医保缴费年限累计计算。

来源：山西晚报