山西
近日，山东枣庄市民杨女士求助，她为女儿在阳光人寿山东分公司连续投保 8 年少儿重疾险，孩子突发脑血管畸形出血做开颅手术后申请理赔，却收到保险公司拒赔通知，拒赔理由称病症属于合同免责范畴，杨女士对此难以认同。
2018 年杨女士女儿出生后，家人为孩子投保阳光人寿关爱多少儿重疾险，搭配住院医疗、住院津贴附加险，每年保费近 4000 元，重疾保额 20 万元。2026 年 2 月，7 岁女儿玩耍时突发不适，紧急转院至山东大学附属儿童医院，确诊右侧小脑半球血管畸形并出血，随即实施开颅手术，目前孩子仍在恢复期。
今年 4 月，杨女士整理完整病历、病理报告等全部材料提交理赔，可 5 月 22 日收到阳光人寿枣庄支公司拒赔通知书，保险公司表示本次出险符合条款免责情形，不予赔付保险金。
双方核心矛盾集中在脑血管畸形是否属于先天性疾病。杨女士表示，全套医院诊断、病理报告中，没有任何一处标注病症为先天性、遗传性。孩子发病前从未因脑部问题就医，投保前后体检均无异常，若为先天疾病，医院理应提前告知。记者查看病理报告单，仅写明动静脉畸形伴出血，未提及先天性相关描述。
栏目主持人致电阳光人寿薛城支公司工作人员核实情况，对方称理赔依据已全部交付客户，但无法指出病历中哪段文字能佐证 “先天性” 判定，解释自身并非理赔审核人员，无法作答。杨女士反驳，自己只收到拒赔通知，从未收到保险公司出具的书面判定依据。保险公司相关负责人曾私下告知杨女士，若走诉讼途径胜诉概率较大。杨女士主动提出配合保险公司调取孩子出生至今全部诊疗记录自证无既往病史，同时要求保险公司书面出示认定先天疾病的完整证据。
记者查询中国裁判文书网发现，全国多起脑血管畸形拒赔纠纷，法院均判决保险公司履行赔付义务，审理主要围绕两大关键点。
一是免责条款生效前提。依据保险法第十七条，保险公司对免责条款必须对投保人作出醒目提示与清晰解释，无法举证尽到明确说明义务的，免责条款无效。
二是举证责任划分。即便免责条款有效，保险公司主张疾病为先天性畸形，需提供充足证据，仅依靠 ICD-10 疾病编码归类不能单独作为拒赔依据，需结合病历、病史综合判定。大量同类案件中，保险公司因举证不足、未充分解读免责条款，最终败诉。
三晋华尔街综合整理
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