同款药价差近40倍 比价小程序让“天价药”无处藏身 医保套现等乱象迎监管重锤

《科创板日报》6月10日讯（记者 史士云） 今年以来，医保监管“零容忍”明显下沉。

在今年国家医保局曝光的一起典型案例中，在海南三亚，有药店将花露水等生活用品串换为医保目录药品进行结算，涉违规医保基金104元，该门店被责令退回违规资金，并被取消医保定点资格。

在内蒙古，百元一盒的集采药被药店卖出3960元的高价，近40倍的价差也在日前被曝光，涉事药店被立案调查。而在监管端，全国已全面上线的医保药品比价小程序，正成为遏制此类乱象的重要工具。

根据国家医保局日前在相关恳谈活动上的最新披露，截至目前，全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团均已上线药品比价小程序，基本实现了医保目录药品全可查、定点药店价格全公开和参保群众全覆盖。

“比价小程序的上线，意味着药品价格开始进入‘裸奔’时代，消费者可随时对比周边门店价格，以往依靠信息差赚取溢价肯定是不可能了，虚高定价、阴阳售价等乱象将会无处遁形。”有行业人士表示。

无疑，今年的行业整治开始直插零售药店的更多命门。

▌乱象丛生：医保套现、价格失序问题凸显

许君树（化名）是某地方连锁药店品牌的区域负责人，他早在2015年就已进入零售药店行业，自诩为“老江湖”。“我们这个行业是有过好日子的，早些年经营门槛不高，利润空间足，门店经营顺风顺水，不要说那些头部连锁，连我们这些中小型都在铆足了劲搞扩张，夸张一点讲，那会只要是住在城里，脚一抬出门槛可能就是一家药店。”

“那个时候也没有互联网购药，除了医院，用户买药基本全靠线下药店，不用比拼线上价格，也不用费心做线上运营，各项监管、合规检查也远没有现在严格，只要地段不差，盈利就不难。” 谈起行业的昔日发展，许君树满是感慨。

过去十来年的时间里，国内的零售药店正如许君树所描述的一样，资本与个体经营者扎堆涌入，持续跑马圈地，从一二线城市到乡镇街巷，药店越开越多，密度不断走高。有数据显示，全国零售药店数量从2014年的约44万家，一路增至2024年的超70万家，行业经历了一轮粗放式的发展。

许君树也向《科创板日报》记者坦言，那时候监管相对不严，有同行确实动起了“歪心思”，五花八门的违规操作是圈内公开的秘密，大家都抱着侥幸心理游走在规则边缘。

CIC灼识咨询总监刘宇琪则在接受《科创板日报》记者采访时表示：“医保定点资格被视为药店的‘流量密码’，这也让部分药店俨然演变为‘医保超市’，违规开展串换销售行为，将日用品、化妆品等非药品类商品混入医保结算范围，以此套取医保基金。还有门店违规留存参保人医保卡、医保凭证截图，即便本人不到店，也会凭空虚构购药交易，进行空刷套现。”

与此同时，零售药店长期存在价格不透明、同药不同价的乱象，同一通用名药品在不同门店、不同区域价差可达数倍，消费者难以比价。价格机制失灵、信息不对称，也成为制约零售药店行业规范化发展的瓶颈。

刘宇琪还谈到，零售药店行业普遍陷入了“重销售、轻服务”经营模式。在传统经营逻辑下，药店仅被视作药品流通、瓜分利润的渠道方，一味侧重货品分销，却忽视了供应链增值服务与专业药事服务的打造，专业属性被不断弱化。

但如今，零售药店行业的发展风向变了，依靠医保违规套利，依赖“高毛利+轻服务+信息差”的生存逻辑开始坍塌。

▌格局重构：行业集中化、专业化提速

今年，对于零售药店而言，或许难言平静，监管利剑一直高悬头顶。

首先是今年4月起开始施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》再次给药店违规行为划定了清晰的“红线”，如组织倒卖、转卖医保药品；与他人串通，为其骗取医疗保障基金支出的违法行为提供接洽组织参保人员、收集医疗保障凭证、代为收支财物、买卖药品、医用耗材等中间服务，均属于违规。

同样在4月，国家医保局要求持续开展定点医药机构违法违规使用医保基金的自纠自查工作。

来到5月，国家医保局正式启动了定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞检，并特别提到，全程采用“四不两直”方式开展检查，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。

上市专项飞检启动后，国家医保局首次密集发布了专项飞检的典型案例曝光：尿不湿“穿”上马甲“刷医保”、护肤品摇身一变“医保药”、一盒药品“卖”两回、手写账本藏猫腻、夜间突击改数据、花式套取医保基金……

在该专项飞检中，国家医保局还约谈了老百姓、养天和、益丰、河南张仲景等4家连锁药房股份有限公司，在约谈的披露信息中，因有部分门店以多种方式对抗检查，国家医保局用了“性质严重”“影响恶劣”来形容这些不法行为，并予以公开谴责。

许君树也提到：“现在的压力很大，和早些年完全没法比，飞行检查随时可能上门，经营必须步步谨慎，一点纰漏都不敢有，我的出差频次也明显变高了，各个门店要经常来回跑。”

也是在5月，国家医保局还发文要求各省级医保部门原则上要于今年9月底前，出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单。此举进一步明晰了医保个人账户的支付边界，进一步封死白名单外违规套利的空间。

监管之手一方面通过专项检查、法规条款对违规行为全面“围堵”，另一方面紧盯价格端口，从支付源头把控医保支付风险。

目前，针对药店药品价格不透明的比价小程序已全面上线，国家医保局方面表示，比价小程序不仅是服务群众购药，也对药店价格治疗的延伸，该小程序可为定点药店提供市场价格参考，便于门店掌握区域药品售价水平与价格走势，进而合理制定售价。

各地在落地比价小程序的同时，还在同步拓展各类附加功能，进而强化治理能力。

在上述恳谈活动上，《科创板日报》记者获悉，比如河北就在小程序上嵌入了价格热力图，即依托大数据算法，综合测算各药店整体药价水平，并在电子地图上以蓝、绿、黄、红四色区分标注。其中蓝、绿色代表门店整体药价偏低，性价比更高；黄、红色代表整体药价偏高，尤其是红色标识则意味着该门店药品价格明显超出合理区间。

山东则探索构建了阴阳价格治理的模型，通过比对药店进销存的资费数据和医保结算数据，识别差异化定价、阴阳售价等违规行为，用技术手段强化监管。

监管机构的一系列“重锤”之下，刘宇琪认为，行业过往的粗放经营模式被打破，倒逼药店脱离商超化、重流量的运营逻辑，回归专业服务与合规经营本位。同时，行业加速劣币出清，有利于头部连锁药店市占率的提升。

中康方面也预测称，药店数量预计未来3-5年回落至50万家以下，但大型连锁药店会迎来更大的发展空间。

这已经在头部的上市连锁业绩报中有了体现，2025年，六大上市连锁，除了老百姓（603883.SH）、包括大参林（603233.SH）、益丰药房（603939.SH）、一心堂（002727.SZ）、健之佳（605266.SH）、漱玉平民（301017.SZ）均实现了净利的增长。今年第一季度，除了漱玉平民一家同比下降，其他五家净利润均同比增长。

“在政策监管收紧与市场竞争加剧的双重作用下，行业进入深度整合阶段，生存下来的药店必须走专业化道路，DTP药房、慢病管理药房等专业业态将成为主流。” 刘宇琪说道。