重疾险“二次限定”条款引争议

来源：滚动播报

（来源：中国消费者报）

■本报记者 聂国春

　　近日，罕见病患儿家长曾妮给北京金融法院送来一面锦旗，感谢法院的判决让她6岁的儿子小浩拿到了100万元保险理赔款。此前，小浩因确诊杜氏肌营养不良症时未采用保险条款中约定的肌肉活检技术，且未能举证证明其无法独立完成6项基本日常生活技能中的3项或3项以上，遭到保险公司拒赔。

　　重大疾病保险因其“确诊即赔”的宣传而备受消费者青睐。然而，记者调查发现，不少重疾险在疾病定义中设置了多个限定条件，这些条款远远落后于现行医学通则，成为理赔的“拦路虎”，引发多起理赔纠纷。

罕见病患儿维权获赔

　　2020年3月，小浩出生。同年7月，曾妮为小浩投保了一份少儿重疾险。2023年1月，小浩被确诊为杜氏肌营养不良症。当时医院采用的是抽血检测，并出具了基因检测报告。曾妮向保险公司申请理赔，保险公司以该病“未通过肌肉活检及肌电图检查确认”“未提供6项基本生活技能评估鉴定报告”为由拒赔。

　　无奈之下，曾妮将保险公司诉至法院。结合案件证据，北京市通州区人民法院认定保险公司应按照保险合同约定承担相应保险责任，依法判决保险公司向小浩支付保险金100万元，并免收后续保费。

　　保险公司不服一审判决，上诉至北京金融法院。北京金融法院法官舒翔表示，本案的争议焦点在于诊断方式条款的效力及适用问题，即保险公司以小浩未提交保单中载明的诊断证明材料为由不予理赔，是否合理。

　　为弄清杜氏肌营养不良症的诊疗发展情况，舒翔走访了北京协和医院相关权威专家。专家表示，基因检测已成为当前该病诊断的主流“黄金标准”；相较于传统有创肌肉活检，基因检测具有准确率更高、无需侵入性操作、创伤风险更小等优势，更契合低龄罕见病患儿的临床诊疗实际需求。

　　经开庭审理，北京金融法院认为，保险条款中约定的肌电图和肌肉活检，其目的均在于通过医学检查确认被保险人是否存在相应病理改变，而基因检测的权威性足以确保检查结果的准确性。小浩发病时年仅3岁，对创伤性检查的耐受度低于成年人，其监护人遵医嘱选择伤害更小、准确性更高的新型检测手段，符合人之常情。最终，北京金融法院认定，小浩所患疾病属于保险合同约定的重大疾病和少儿罕见疾病，在保障范围之内。一审法院综合实际案情及医疗检测手段的特点，认定小浩符合合同约定的理赔条件，具有合理性，二审法院予以维持。

“二次限定”纠纷频发

　　根据保险合同约定，严重肌营养不良症需同时满足以下3个条件：肌电图显示典型肌营养不良症的阳性改变；肌肉活检的病理学诊断符合肌营养不良症的肌肉细胞变性坏死等阳性改变；已导致被保险人持续超过3个月无法独立完成6项基本日常生活技能中的3项或3项以上。

　　上海博巽律师事务所律师赵玉杰表示，保险公司通过疾病定义附加与诊断方式相关的限制条件，被称为“二次限定”条款。这类条款将特定诊断方式与理赔绑定，导致不少人即便确诊也无法获得赔偿。

　　北京市西城区人民法院2025年12月发布的《涉重疾险纠纷审判白皮书（2021—2024年）》（以下简称《白皮书》）显示，近年来涉重疾险案件数量持续上升，理赔争议焦点高度集中在保险公司对疾病严重程度设置的“二次限定”条款效力上。

　　《白皮书》中的典型案例显示，一名4岁患儿确诊肝豆状核变性，保险公司以“未达到合同设定的4项额外临床条件”为由拒赔。法院认定，在确诊疾病基础上增设条件的条款，实质上是限缩赔付范围的免责条款，因保险公司未尽说明义务，判定该条款无效。另一起案例中，浦某的孩子被确诊为杜氏肌营养不良症，保险公司同样以“二次限定”条款拒赔，也被法院认定该条款属于免责条款，因未尽说明义务而无效，判赔155万元。

　　这类“二次限定”在行业内并不鲜见，比较常见的有：绑定特定诊断方式，如严重肾病要求“必须做肾穿刺活检”，但肾功能指标和B超已能明确病情，其本质是用“过时或非必需的检查”给理赔设障；增设临床表现门槛，如严重哮喘要求“必须有气管插管史”，但规范治疗的患者可能无需插管，却仍面临生命风险；还有部分产品将“严重”定义为“危及生命”或“完全丧失劳动能力”，如严重脑中风要求“后遗症导致终身瘫痪”，但部分患者虽有偏瘫、失语等后遗症，未达到“终身瘫痪”程度，却仍需长期康复治疗。

　　2025年初，一场因保险条款与医学现实冲突引发的拒赔风波登上热搜。一名3岁女童因暴发性心肌炎离世，友邦保险理赔时仅同意退还1.38万元保费，理由是“严重心肌炎”需满足3项条件：心功能衰竭达纽约心脏病学会Ⅳ级或左室射血分数低于30%、持续180天以上、永久不可逆性体力活动受限。在舆论和律师介入后，友邦人寿迫于压力，向上海的张女士赔付50万元，并承诺“同类案件照此处理”。

条款设计应与时俱进

　　记者注意到，在关于“二次限定”条款的理赔纠纷中，有观点认为应严格按照合同条款约定，否则重疾的定义将流于形式。

　　法院在审理时一般认为，部分“二次限定”条款不符合通行的医学标准，极大地限缩了疾病范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，保险人以此免除或减轻了自身应负的保险责任，应视为免责条款。根据《保险法》第十七条，对于免责条款，保险人需履行提示和明确说明义务；若未尽到此义务，则该限定条件对被保险人不发生效力。

　　赵玉杰表示，北京金融法院此次并未以免责条款效力问题作为抗辩理由，而是从杜氏肌营养不良症通行的医学诊疗标准入手。根据《中国杜氏肌营养不良携带者筛查的临床实践指南》，只有在基因检测无法证实的情况下，才需进一步考虑肌肉活检。因此，基因检测是诊断该病的首选标准。法院据此认定现有证据足以确诊小浩所患疾病，符合赔付条件。这为此类纠纷的解决提供了新的思路。

　　这一思路也有法理依据。《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准……被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”业内人士认为，跟上医学发展趋势不仅是行业监管要求，也是保险公司正常运营的基础和必然选择。技术进步使得人们可以采用无痛、无创的方式确诊疾病，如果保险理赔条款跟不上这些变化，不仅会直接损害被保险人的合法权益，还会影响保险公司合同条款的效力，损害行业形象。

　　《白皮书》指出，只要诊断方式符合通行医学标准即可，保险公司不应利用格式条款，将特定甚至可能过时的检查方法设定为理赔的必要条件。这既忽视了医学技术进步，也加重了被保险人的负担。

　　舒翔表示，在理赔审核环节，保险公司对于被保险人（尤其是幼儿、老年人等特殊群体）采用的与合同约定不一致的诊断方式，应建立灵活的评估机制进行综合判断。如果该诊断方式更科学、更先进，且对被保险人伤害更小、诊断结果更准确，则保险公司不得机械套用合同条款，以“诊断方式与合同约定不符”为由直接拒赔。作为必备条款，保险条款中对重大疾病的约定有其必要性和合理性。商业保险既要彰显契约精神，也应蕴含人文关怀。针对健康保险尤其是长期健康保险，保险公司在条款设计（如检查方式、诊断方式、疾病定义等）方面应定期调研，参考权威机构发布的诊疗指南和专家共识，及时将前沿且成熟的诊断手段纳入条款选项，避免条款设计与实践操作脱节，更不得因合同条款的滞后性而剥夺被保险人的合理权利。