梨汁“刷医保”、剪网线对抗检查，医保局曝光多起药店骗保案例

21世纪经济报道记者 闫硕

上周，国家医保局接连发布两批定点零售药店违法违规使用医保基金典型案例，共计10起案件，集中曝光了梨汁“刷医保”、药店老板变身“药贩子”、药店沦为诊所“进货点”等多种违法违规乱象。

这些案件中的涉案药店主要通过倒卖“回流药”、空刷、串换等方式骗取或套取医保基金。而在检查组检查过程中，部分药店还存在剪网线、装晕倒等恶意对抗检查的行为。在这些典型案例中，国家医保局还同步配发了现场执法视频，使这些违法违规行为更直观地暴露在公众面前，警示教育效果显著增强。

相关案例基本都来自5月14日正式启动的全国定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞行检查。仅半个多月时间，国家医保局就密集发布两批典型案例进行警示教育，彰显了对打击欺诈骗保行为的零容忍态度。

与此同时，《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026-2030年）》正式印发，定点药店医保个人账户支付白名单制度即将落地，多维度、全链条的医保基金监管体系加速构建，医药流通行业正迎来史上最严格的合规监管时代。

5月14日，2026年度国家医保基金飞行检查湖南现场启动会暨警示教育会在长沙召开，标志着年度飞检工作正式启动。本年度专门针对定点零售药店启动了违法违规使用医保基金专项飞检，并明确聚焦七类重点违规行为，精准指向零售药店乱象的核心。

飞检利剑高悬，查处节奏迅疾。仅半个多月，国家医保局便密集通报两批共10起典型案例，覆盖吉林、福建、海南、新疆、四川等多个省份。

从案件特征看，串换成为相对高发的违规手段。检查人员对吉林省吉林市金牛大药房汇仁堂分店2024年至今的医保结算数据及销售记录进行比对，发现其存在将“一枝笔牌莱阳梨汁”“胖大海糖”等串换为“氨咖黄敏胶囊”“感冒灵颗粒”等医保药品结算的情况。

吉林省吉林市福仁堂大药房隆昌上城分店更耍起“留存追溯码”的把戏，在顾客自费购买医保药品时悄悄留存追溯码，待其他顾客购买牙膏等日用品时，便上传留存的追溯码，将日用品串换为医保药刷卡。

更引发行业讨论的是部分药店的对抗行为。海南省三亚市林和堂医药有限责任公司吉阳区分公司在检查组调取进销存和医保结算数据时，网络突然中断，后经电信工作人员确认系人为剪断网线；在检查组对该店法定代表人进行正常问询过程中，其突然晕倒，送医约十分钟后自行苏醒，对医学检查未见异常。

此外，空刷医保电子凭证套取“救命钱”、药店老板变身“药贩子”倒卖回流药、违规留存社保卡为诊所“进货”等行为也在本次通报之列。

首批典型案例发布后，多地医保部门迅速响应。据当地媒体报道，5月27日国家医保局公布第一批典型案例当天，海南医保局便透露年度专项飞检以来的最新动态：涉及海南的6个市县医保部门均已迅速响应，对违法违规问题进行处理，其中3家定点零售药店已核查完毕，解除医保定点服务协议。

当天晚上，成都相关医保部门也第一时间核实，并对2家药店下达解除医保协议通知书，对药店主要负责人予以医保支付资格扣分，市场监管部门依法对涉事药店立案调查，对涉及的相关人员同步启动追责问责程序。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护基金安全是医保工作的首要任务。近年来，国家医保局持续加大监管力度，飞行检查已成为打击欺诈骗保的一把“利剑”。而此次典型案例密集曝光的背后，是医保基金监管体系的系统性重塑和全面强化。

顶层设计层面，《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026-2030年）》于5月13日发布，为“十五五”时期医保监管绘制了清晰路线图。该计划提出监督检查要实现各主体、各类型的七个“全覆盖”，明确国家飞行检查每年覆盖所有省份、5年覆盖所有地级市。同时，首次提出探索长护险专项飞检，推动开展军地联合飞行检查，并将年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合，构建分类精准监管格局。

在年度执行层面，4月，国家医保局办公室发布《关于深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动的通知》，宣布自2026年4月起，在全国范围内继续深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动。

专项行动分两个阶段推进，第一阶段为2026年4月至7月，第二阶段为2026年9月至11月，国家医保局将于4月初和9月初分别下发药品追溯码重复结算疑点线索，为精准核查提供靶向支撑。

针对长期存在的“医保卡变购物卡”乱象，5月19日，国家医保局联合财政部发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》，明确要求各省级医保部门于今年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单。

新政坚持“开正门、堵偏门”的原则，将药品、基础医疗器械和常用医用耗材纳入白名单支付范围，同时将化妆品、保健品、日用品、“械字号”日化产品等明确排除在外，从制度层面堵住个人账户滥用的漏洞。

值得关注的是，技术赋能成为当前医保基金监管的突出亮点。2026年飞检在地域选取上，重点向大数据筛查线索集中的统筹地区倾斜。此次通报的典型案例中，有多起是通过国家医保局大数据筛查发现线索后查处的，包括新疆乌鲁木齐市颐仁堂养心和大药房销售“回流药”案、四川成都市天府新区泰安堂医药连锁公司正兴丽园大药房销售“回流药”案等。

此外，医保结算数据与药店销售系统比对、监控视频逐帧回看等技术手段也在案件查处中发挥了关键作用。

正如国家医保局所强调的，“大数据时代，任何违法违规行为都无处遁形”。随着监管制度的不断完善、技术手段的持续升级和专项整治的深入推进，医保部门将切实守护好人民群众的每一分“救命钱”，也将倒逼医药流通行业加速合规转型。