少儿投保重疾险后患罕见病遭拒赔！法院终审判赔100万元

转自：中国消费者报·中国消费网

重大疾病保险

因其确诊即赔的宣传

备受消费者青睐

然而记者调查发现

不少重疾险在疾病定义中

设置了多个限定条件

这些限定条款

远远落后于现行医学通则

成为理赔的拦路虎

由此已引发多起理赔纠纷

患儿确诊罕见病

合规检查却遭保险公司拒赔

起诉维权拿到百万赔款

2020年3月，小浩出生。当年7月，家长曾妮给小浩投保了一份少儿重疾险。2023年1月，小浩被诊断为患上杜氏肌营养不良症。医院进行抽血检测，并出具了基因检测报告。随后，曾妮向保险公司申请理赔，但对方以该病未通过肌肉活检以及肌电图检查确认，未提供6项基本生活技能评估鉴定报告为由拒赔。

无奈之下，曾妮将保险公司告上法院。结合案件证据，北京通州区人民法院认定保险公司应当按照保险合同约定承担相应保险责任，依法判决保险公司向小浩支付保险金100万元，并免收后期保险费。

保险公司不服一审判决

上诉至北京金融法院

北京金融法院法官舒翔表示，小浩理赔案的争议焦点在于诊断方式条款的效力及适用问题，即某保险公司以小浩未提交保险单中载明的诊断证明材料为由不予理赔是否合理。

为了搞清楚杜氏肌营养不良症诊疗发展情况，舒法官走访了北京协和医院相关权威专家。专家明确，基因检测已成为当前杜氏肌营养不良症诊断的主流“黄金标准”；相较于传统有创肌肉活检，基因检测具有准确率更高、无需侵入性操作、创伤风险小等优势，更契合低龄罕见病患儿的临床诊疗实际需求。

北京金融法院认为，保险条款中约定的肌电图和肌肉活检的目的均在于通过医学检查以确定被保险人存在相应病理改变，而基因检测标准的权威性足以确保检查结果的准确性。最终，北京金融法院认定，小浩的病症属于保险合同当中约定的重大疾病和少儿罕见疾病，属于合同约定的保障范围。最终，二审法院维持原判。

高发理赔纠纷

重疾险暗藏“二次限定条款”

北京市西城区人民法院2025年12月发布的《涉重疾险纠纷审判白皮书（2021—2024）》显示，近年来涉重疾险类案件数量持续上升，理赔争议焦点高度集中在保险公司对疾病严重程度设置的“二次限定”条款效力上。所谓“二次限定”条款即保险公司通过疾病定义附加与诊断方式相关的限制条件。

这类“二次限定”在行业内并不鲜见，比较常见的是绑定特定诊断方式，例如：

严重肾病：明明B超和肾功能指标可确诊，合同要求必须做肾穿刺活检。

严重哮喘：合同要求要求“必须有气管插管史”，但规范治疗的患者可能无需插管，却仍面临生命风险。

严重脑中风：合同要求“后遗症导致终身瘫痪”，但部分患者虽有偏瘫、失语等后遗症，没到“终身瘫痪”程度，却仍需长期康复。

典型案例

一名4岁患儿确诊肝豆状核变性，保险公司却以未达到合同设定的四项额外临床条件为由拒赔。法院最终认定，此类在确诊疾病基础上增设条件的条款实质是限缩赔付范围的免责条款。由于保险公司未尽说明义务，判定该条款无效。

浦某孩子被确诊为杜氏肌营养不良，保险公司以“二次限定”条款拒赔，亦被法院认定“二次限定”条款属于免责条款，未尽说明义务认定无效，最终判赔155万元。

保险需兼具契约与温情

限定条款不能落后于医学发展

针对重疾险“二次限定”理赔纠纷，也有观点认为，应当严格遵照保险合同约定执行，避免重疾定义失去约束意义。

以往法院审理此类案件，大多将不合医学常识、刻意缩小理赔范围的“二次限定”条款，认定为免责条款。依据《保险法》第十七条规定，保险公司必须对这类条款做出醒目提示与明确讲解，未尽告知义务，则该限定条款无效。

上海博巽律师事务所律师赵玉杰表示，本次北京金融法院做出了全新裁判思路：并未纠结于保险公司是否履行免责条款告知义务，而是直接对照权威临床诊疗指南判定，基因检测已是杜氏肌营养不良症首选确诊方式，无创新型检测结果合法有效，患儿确诊符合理赔标准。

这一裁判思路也有明确监管依据。《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准……被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”业内人士表示，医学诊疗技术持续迭代，无创、低伤害的检测方式逐步普及，保险条款若长期滞后于医疗发展，不仅侵害消费者权益，也会拉低整个保险行业公信力。

对此，白皮书指出，只要诊断方式符合通行医学标准即可，保险公司不应利用格式条款，将特定甚至可能过时的检查方法设定为理赔的唯一路径。舒翔法官也表示，在理赔审核环节，保险公司对于被保险人（尤其是幼儿、老年人等特殊群体）采用的与保险合同约定方式不一致的诊断方式，应当建立灵活的评估机制来综合判断。如果该诊断方式更科学、更先进，且对被保险人伤害更小、诊断结果更准确的，不得机械套用合同条款，以“诊断方式与合同约定不符”为由直接拒绝理赔。

舒翔强调，保险合同需要遵守契约精神，但更要兼具人文关怀。保险公司应紧跟医学指南更新重疾条款，及时纳入成熟新型诊疗方式，杜绝条款滞后带来的不合理拒赔，保障投保人合法理赔权益。

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来源/中国消费者报·中国消费网

记者/聂国春

责任编辑：张雁北