保险拒赔3岁罕见病男童 法院判赔百万撑腰少儿重疾险消费者

21世纪经济报道记者 林汉垚、郭聪聪

“确诊即赔”的承诺，在3岁男童小浩的面前变成了一张冰冷的拒赔单。

小浩平时口齿清晰，但逐渐表现出走路外八字、上楼梯需要协助、平衡及协调能力极差等症状。经北京多家三甲医院一致诊断，小浩被确诊为杜氏肌营养不良症（DMD）——一种无法治愈的严重进行性疾病。

但当家人翻出小浩几个月大时投保的重疾险保单申请100万元理赔金时，却收到保险公司的拒赔通知：未按合同完成肌电图和肌肉活检，也不符合“无法独立完成六项基本日常活动中的三项”的标准。

小浩家人起诉后，北京市通州区人民法院一审判决保险公司赔付100万元并豁免后期保费。保险公司不服，上诉至北京金融法院，二审维持原判。

随着居民健康保障意识的普遍提升与家庭风险防护需求的日益增强，为未成年人投保少儿重大疾病保险（以下简称“少儿重疾险”）已经成为许多父母构建家庭防御体系的标配选择。然而，由于重疾险条款高度专业化，加之医学认知的不断迭代，理赔端的纠纷日益增多。

近日，北京金融法院就少儿罕见病患儿重疾险理赔纠纷发布相关案例和分析，直指保险机构在面对罕见病患儿时机械套用旧有条款、免责提示不到位等痛点，通过一系列判例为罕见病患儿的理赔提供司法参照，倒逼保险业规范理赔审核。

不得机械套用合同条款

在众多理赔争议中，医疗诊断技术的更迭与保险条款滞后之间的矛盾尤为突出。

3岁男童小浩的遭遇，正是这一痛点的真实写照。

小浩投保的重疾险合同约定，“严重肌营养不良症”须同时满足三项条件方可赔付：一是肌电图显示典型肌营养不良症的阳性改变；二是肌肉活检的病理学诊断符合肌营养不良症的肌肉细胞变性坏死等阳性改变；三是已导致被保险人持续超过三个月无法独立完成六项基本日常生活中的三项或三项以上。

保险公司拒赔的理由正是小浩没有做肌电图和肌肉活检，且家人提交的生活障碍证据不足。

北京市通州区人民法院审理认为，保险条款中约定的肌电图和肌肉活检，其目的是通过医学检查确认被保险人存在相应病理改变。但小浩年龄尚小，遵医嘱选择创伤更小、准确率更高的检测手段既顺应了医疗技术发展趋势，也符合一般社会人的通常行为习惯。

法院同时认定，医院病历已显示小浩穿衣、如厕、洗澡均需辅助，完成了初步举证义务。结合医院病历等证据，法院一审判决保险公司应承担保险责任，支付100万元保险金并豁免后续保费。

保险公司不服，上诉至北京金融法院。

二审审理期间，法官深入北京协和医院走访权威专家，明确了基因检测已是当前该罕见病诊断的主流“黄金标准”。

北京金融法院经审理明确指出，基因检测不仅确诊准确率极高，且只需采血，无需侵入性操作；相比之下，合同约定的肌肉活检属于有创检查，对3岁幼儿的伤害和耐受度挑战极大，且准确率受技术影响反而低于基因检测。监护人选择伤害更小的新型医疗技术符合人之常情。

这一判决的意义远不止于个案。

在医疗技术快速迭代的今天，大量重疾险合同所依据的诊断标准停留在多年前。如果机械要求患者必须采用旧有的、甚至有创的检查方式，不仅违背医学伦理，也实质剥夺了消费者的理赔权利。

北京金融法院法官舒翔表示，在理赔审核环节，保险公司应当建立灵活的评估机制，不得机械套用合同条款，以“诊断方式与合同约定不符”为由直接拒绝理赔。

最终，北京金融法院二审驳回上诉，维持原判。

法院明确保险免责与告知边界

除诊断标准争议外，免责条款效力认定、健康告知范围以及理赔条件的举证责任，同样是少儿重疾险理赔实务中的高频争议点。北京金融法院披露的其他三起典型案件，进一步厘清了相关纠纷的司法判定逻辑。

在免责条款提示义务方面，北京金融法院明确，若保险公司未能实质履行对免责条款的提示和明确说明义务，则相关免责条款不产生约束力。

北京金融法院通过案例进行展示，杨某为其子赵某某投保少儿重大疾病保险。后赵某某入院接受全麻开颅手术，出院记录载明主要诊断为某罕见病，保险公司以被保险人所患疾病属于免责条款规定的“先天性畸形、变形或染色体异常”为由拒绝赔付。

法院认为，保险合同对“先天性畸形”既未进行足以引起投保人注意的提示，也未向投保人作出普通人能够理解的解释，无证据证明其已就免责内容进行充分说明。

因此，法院认定免责条款不发生效力，保险公司不能以此作为拒赔理由，应当按照合同约定赔付保险金。

关于保险消费者的如实告知义务边界，另一案件明确，投保人告知范围限于保险公司提出的具体、明确的询问内容。

在李某为孩子投保的案件中，保险公司试图以投保前孩子常规体检存在轻微指标异常为由，主张投保人隐瞒病史。北京金融法院指出，该指标异常与后续罹患罕见病并无必然关联，且投保人作为非专业人士无法预见两者的联系。因此，不认定其违反如实告知义务。

在理赔条件举证责任方面，法院指出，保险索赔方的举证责任应以其所能提供为限。

在第三起案件中，赵某为其子汪某投保少儿重大疾病保险。后汪某确诊某罕见病，保险公司以其所患疾病不符合合同约定的“自主生活能力丧失”为由拒绝赔付。

法院认为被保险人所患罕见病经基因检测明确诊断，结合住院病案、诊断证明书、日常生活视频光盘等证据，已能充分证明其符合保险合同约定的“自主生活能力完全丧失”情形。而保险公司未提交反证予以证明，且不申请司法鉴定。法院依法判令保险公司赔付保险金。

保司应确保普通人能够理解免责条款

纵观上述系列少儿重疾险纠纷，司法裁判不仅解决了具体的个案争议，也明确了理赔责任认定的几项关键原则，为保险行业和消费者提供参考。

关于免责条款的提示说明义务，北京金融法院表示，保险公司应以加黑、加粗或阴影等足以引起投保人注意的方式进行提示，并就专业术语的释义向投保人作出通俗易懂的解释说明，确保普通人能够理解。

《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

在投保人如实告知义务方面，北京金融法院表示，在健康告知环节，投保人应当按照保险公司提出的具体、明确的询问内容据实回答，对就医记录、体检异常等保险公司询问的情况应当如实告知。认真阅读保险合同全部条款，重点关注免责条款内容，对医学领域的专业表述，如有不理解，应当要求销售人员用通俗语言解释清楚。

舒翔提醒广大投保群众，在购买重大疾病保险时，应仔细阅读保险条款，重点关注重大疾病的认定标准、诊断方式等核心内容，必要时可向保险公司或专业人士咨询，明确自身的权利义务；在确诊疾病后，及时向保险公司报案，并留存好相关病历、诊断证明等证据材料，若与保险公司就理赔事宜产生争议，可通过协商、调解、诉讼等合法途径维护自身合法权益。