美国医疗圈乱了套，护士用错药致患者死亡，如今却能到处演讲

拉登达·沃特第一次接到演讲邀请时，距离她在纳什维尔法庭上听陪审团宣读有罪裁决，已经过去一年。那次裁决认定她犯有过失杀人罪和对失能成年人的忽视罪。

那是在2022年。此前，沃特因2017年在范德比尔特大学医学中心给患者用错药并意外致其死亡，被判处3年缓刑。她也失去了护士执照。此后，沃特成了一名全职农场主。她和丈夫住在田纳西州贝斯佩奇的一座小型养羊场，那里位于纳什维尔以北的丘陵地带。每到周六，他们会在农贸市场卖鸡蛋，也向当地肉铺和餐馆供应肉类。

这场充满争议的审判曾是全国新闻。如今，医疗行业又想听她讲述自己的经历。于是，沃特开始在全美各地演讲，讲述那天医院里发生的事。她说，自己希望在一个越来越转向自动化和人工智能的行业里，更多人能理解那次致命用药混淆背后的多重因素。

她也说，自己非常清楚，外界可能会觉得她正在从一场由自己造成的悲剧中获利。对于这些演讲邀请，沃特说：“这不是我想过会发生的事，甚至从没进入过我的考虑范围。只是机会不断出现。”这些演讲给她带来了收入，弥补了她作为护士时的收入损失，而那份职业她已经永远无法重返。去年，她讲述自己经历的场次超过20次，每场报酬为5000至10000美元。但她的演讲也引发了批评。

今年3月，她在纳什维尔公共广播电台“纳什维尔公共广播新闻”详细讲述自己的经历后，一名退休护士加里·伍德给电台发去一封措辞激烈的邮件。他写道，这样的医疗失误无论如何都不能被辩解：“这给一个令人自豪且敬业的职业抹了黑。”

不过，沃特往往也能遇到愿意倾听、希望了解她看法的听众。去年，马萨诸塞州护士协会临床护理大会邀请她担任压轴演讲嘉宾。邀请她的夏琳·维尔加说：“我已经现场听过她讲好几次了，我从没见过拉登达在讲这个故事时不难过。”

维尔加还说：“拉登达以这样的方式发声，实际上是在把自己的错误转化为一个教学时刻。”沃特原以为，这些演讲机会不会持续太久。但反馈不错，她也意识到，自己在众人面前讲话并不怯场。谈到自己在2023年的第一场演讲时，沃特说：“那种感受在情绪上让人难以承受，又有一点宣泄的意味。但我得告诉你，现场安静得连一根针掉在地上都能听见。”

那场演讲面对的是数百名工业领域从业者，活动由“根因分析”公司组织。这家公司位于诺克斯维尔，专门从事根本原因分析。沃特把自己的经历变成了一个警示故事。她希望，这能让医院变得更安全。她说，人总会犯错，医疗系统的设计应当允许人在出错时，不至于因此夺走他人生命。

她在加利福尼亚医院协会的一场演讲中说：“我们医疗体系里这种荒诞的一面——人们害怕谈论错误，害怕在错误发生后站出来——并不能救人。它只会害人。”在台上，沃特会直面那些痛苦而尴尬的细节。谈到那位去世的患者夏琳·墨菲时，她常常强忍泪水。

导致死亡的，并不只是一个错误。一名医生曾开具一种名为“维塞德”的镇静药，用于在影像检查前缓解墨菲的幽闭恐惧。沃特在电子药柜的搜索功能中输入“VE”，试图调取维塞德。药物没有弹出后，她绕过了系统限制。在沃特的审判中，其他护士作证说，当时医院正在升级部分技术系统，在那段时间里，她们可以通过“覆盖”操作绕过延迟。

当沃特这样做时，可选药物之一是维库溴铵，这是一种强效肌肉麻痹剂。根据法庭记录，沃特忽视了多项关于维库溴铵危险性的警示，包括药瓶盖上的提示语：“警告：麻痹剂。”沃特给患者注射了维库溴铵，随后还让患者独自一人留在那里。

尽管对大部分事实并无异议，沃特仍对全部指控作无罪抗辩，并称事件背后还有其他因素，例如医院启用的新电子病历系统当时正在引发广泛问题。控方一名首席调查人员也在刑事案件中作证称，范德比尔特方面同样负有部分责任。据凯撒家庭基金会健康新闻此前报道，范德比尔特起初没有按规定向监管机构报告这起错误，还告诉法医，这名患者死于自然原因。医学中心随后解雇了沃特，并与墨菲家属达成和解协议，限制家属就她的死亡公开发声。

不过，一旦案件进入刑事程序，相关细节就进入了公共记录。沃特并不受医院和解协议约束，因此她可以向任何人讲述任何她愿意讲述的内容。范德比尔特发言人克雷格·伯纳拒绝就沃特公开演讲一事，以及医学中心从这起事件中吸取了哪些教训发表评论。

生产药物发放柜的两大公司——奥姆尼赛尔和必帝——已经根据安全用药实践研究所的建议更新了设备。其中一项更新要求，用户在调出药物选项列表时，输入的药名不能只写前两个字母。许多医院也调整了给药流程。例如，无论患者在医院何处接受药物，都要求进行腕带条码核验。

针对沃特案，肯塔基州议会通过了一项法案，并于2024年正式生效，为在工作中出现医疗失误的医护人员提供豁免保护。对这项法案的支持不仅跨越党派，而且是全票通过。护理顾问马修·加维说，他曾与沃特在同一所护理学校就读，也曾与她一起从事护理工作。他表示，沃特的刑事案件促使自己去读法学院。如今，尽管他认为追责仍有必要，但他计划帮助其他护士在类似案件中进行辩护。

加维说，如果由他决定，他也会解雇沃特。他还认为，田纳西州护理委员会本应立即采取行动。直到患者死亡事件升级为刑事案件后，委员会才重新审视此案，并吊销了沃特的执照。加维说，被告一方的故事很少能被听见，因为律师通常会建议他们不要开口。

如今，沃特有了自己的发声平台。加维认为，这对她来说具有治疗作用。她的演讲也引起了全美许多焦虑护士的共鸣，并推动了一场关于集体责任的、早就该展开的讨论。加维说：“我们无法改变已经发生的事。我们唯一能改变的，是今后怎么做。能有一个真正经历过现场、能把整个过程一步一步讲清楚的人站出来，这非常有价值。”