从“有”到“优”，从“赔付”到“服务”

（来源：湖州日报）

转自：湖州日报

　　六年，1156万人次投保，超8亿元赔付，最高单笔赔付70.2万元……

　　这些数字，在湖州，化成了具体的生命叙事：是67岁老人抗癌路上从不缺席的报销款，是3岁患儿家庭濒临绝望时45万元的“救命钱”，是13岁白血病少年两年治疗路上逐年递进的报销单。

　　2021年至2026年，湖州“南太湖健康保”已迎来第六年。作为政府唯一指导支持的普惠型商业补充医疗保险，“南太湖健康保”从最初的“新生事物”，成长为湖州百姓心中坚实的“第二道医保防线”。在浙江高质量发展建设共同富裕示范区的宏大背景下，它用一张张真实的结算单，求解着一个朴素而艰难的命题：如何让老百姓花更少的钱，更安心地看病？

　　六年，它给出的回答是八个字：不离不弃，应赔尽赔。

　　从“一份账单” 看“长周期托底”

　　对于一场漫长的战役，持续的后援比一次性的支援更重要。

　　67岁的卞女士，对此深有体会。2021年被确诊为鼻咽恶性肿瘤后，她的名字便年年出现在“南太湖健康保”的理赔名单上。

　　六年，是一场与病魔的拉锯，也是一份逐年递增的账单。第一年，总费用22.6万元，健康保报了1.16万元；第二年，费用涨到24.1万元，健康保报了4.71万元。第三年病情平稳，压力略减。但真正的考验在第四年，病情突然加重，费用激增至34.6万元，正当全家为钱发愁时，健康保送来了11.16万元的报销款，这是那年最大的“及时雨”。

　　六年累计，卞女士的医疗总费用超过180万元。基本医保和大病保险撑起了主要部分，而“南太湖健康保”累计为她报销了26.8万元。“最怕的不是病，是看不起、报不了。”卞女士的家人翻出厚厚一沓结算单，“但每年看到健康保那一栏的数字，心里就踏实了。”

　　市医保局相关负责人表示：“这就是我们设计这项制度的初衷。对于恶性肿瘤、慢病这类需要长期治疗的患者，一次性高额赔付固然重要，但年复一年的持续托底，更能给他们安全感。”

　　这26.8万元，不是一个惊天动地的数字，却是一个普通退休职工家庭每年都能看到的“回血”。这正是“南太湖健康保”可贵的地方。它不是一次性救急，而是长周期托底。对于恶性肿瘤、慢病、反复住院的患者来说，持续的治疗才是最大的负担。

　　从2021年到2026年，“南太湖健康保”项目累计投保1156万人次，累计赔付超8亿元，最高单笔赔付超70.2万元。这些数据的背后，正是像卞女士这样数以万计的普通患者，年复一年地被这项制度稳稳托住。

　　从“三道防线” 看“全周期温度”

　　如果说持续托底是基础，那么对极端困境的精准出手，则彰显了制度的温度与力度。

　　揪心的一幕发生在2025年。 一名姓王的小朋友才三岁就被确诊为腹膜后神经母细胞瘤。这是一种恶性程度高、药品费用极其昂贵的儿童肿瘤。在浙江大学医学院附属儿童医院，漫长治疗伴随着一份份天价账单。一年下来，总费用高达115.6万元。

　　对于一个普通家庭，这几乎是天文数字。最终，“南太湖健康保”报销了45.76万元，其中仅一项“凯泽百”的高值药品就报了41.47万元。

　　除了这一项高值药品，“南太湖健康保”的特药目录已从最初的几种扩充到了41种，覆盖39个病种。其中，“逸沃”“凯泽百”“达佑泽”3种还纳入了国家商业健康保险创新药目录。截至今年1月，创新药及高值药累计赔付1397人，总金额超过5100万元。这些药，很多不在基本医保目录内，但恰恰是患者最需要的“救命药”。

　　不仅仅是儿童。今年，57岁的蒋女士因心脏骤停在湖州市中心医院抢救。ICU里的每一天都得花钱。家属后来回忆，当时根本来不及想钱的事，人救回来才知道，医保之外还有一道保障。总费用35.7万元，基本医保报了16.45万元，“南太湖健康保”又报了8.2万元。这笔钱，让这个家庭在惊魂未定之后，少了一份经济上的二次打击。

　　李同学的故事，则让人们看到了这项制度在“长跑”中的陪伴。2025年，13岁的他被确诊为急性白血病，在浙江大学医学院附属儿童医院莫干山院区开始了漫长治疗。当年医疗总费用19万元，基本医保报销9.3万元，大病保险报销8747元，“南太湖健康保”报销3.09万元。算下来，个人现金支付从没有健康保时的9.18万元降到了6.09万元，减负率超过三成。

　　今年，李同学的治疗仍在继续。截至4月底，医疗总费用19.5万元，健康保又报销了1.74万元。家属算过一笔账：如果没有健康保，这两年家里要多掏近6万元。“孩子生病，花钱如流水。每一笔报销，都是实打实的希望。”他的家人这样说。

　　从覆盖“天价药”到紧急“接住”ICU账单，整体来看，“南太湖健康保”对重点群体的倾斜保障效果很明显。2025年度获赔人员中，60周岁以上的占了将近七成。困难群众的赔付率高达252%。这意味着他们拿回的理赔金，远远超过自己缴的保费。

　　从“三个转变” 看一项制度的“进化论”

　　六年，“南太湖健康保”完成了一次从“有”到“优”的蜕变，这是一部生动的制度进化论。

　　首先是“门槛之变”。 市民的关切从“这是什么保险”到“怎么报销更顺”，推动保障方案一年比一年务实。六年来，保障责任从四项优化为三项，降低了起付线，新增了普通门诊保障。基础版100元、升级版200元。“连续参保多赔付”“学生参保有优惠”等设计，回应的是老百姓实实在在的期盼。一位连续六年参保的湖州市民告诉记者：“最开始是社区干部上门介绍，半信半疑买了。现在不用提醒，到点自己就续上了。为啥？因为真能报到钱。”

　　其次是“服务之变”。从“我被报销”到“我享服务”。2025年起，项目推出了口腔套餐、重疾问卷早筛、重疾绿通、在线问诊等增值服务。一位带着5岁女儿去涂氟的妈妈，对几十元的儿童口腔护理印象深刻：“以前觉得看牙又贵又麻烦，没想到健康保还能管这个。感觉这个保险离生活很近。”从看病报销到健康管理，这个“小切口”把保障的端口往前移了一大步，超出了传统保险的范畴，开始扮演“健康守门人”的角色。

　　最后是“体验之变”。 一站式结算让报销几乎“无感”，出院结账时基本医保、大病保险、健康保同步扣减，不再需要跑腿、填表。自动续保让参保告别“年年惦记”。超过六成的人通过主动扫码、村团单或自动续保参保，而非被动推销。

　　老百姓的认可写在参保数字里。今年，全市参保近120万人，参保率超四成，在全省惠民保地市中位列第二。一位推广人员说：“以前是我们追着人家买，现在是人家追着问什么时候开始续。”

　　这里优化的每一项都在回答同一个问题：如何让老百姓花更少的钱，更安心地看病。

　　当然，一个六年生的制度，也并非没有“成长的烦恼”。“我每年都买，但从来没用上，感觉是为别人做贡献。”这是部分年轻健康参保人的真实心声。如何平衡“高赔付者获得感”与“健康人群续保意愿”，是所有惠民保面临的“死亡螺旋”风险。

　　对此，湖州的解法是湖州“南太湖健康保”一直在制度上做减法。减掉的是报销门槛，增加的是老百姓获得感。此外用增值服务提升普遍获得感，用连续参保激励锁定长期信任。从政府引导、市场运作到群众受益，六年磨合，三方合力共同托起了这份长久的承诺。项目严格执行监管要求，费用率控制在合理区间，财务、理赔、承保全程公开透明。

　　站在六周年的节点回望，“南太湖健康保”用一份写了六年的“民生答卷”，求解着“看病贵”这一时代难题。而通往答案的路，正通过一次次优化、一笔笔赔付、一份份服务，在湖州百姓的脚下，变得更加坚实和宽阔。

　　文/姚玲利