科普｜胆总管取石非“开肠破肚”不可？

笔者是来自公利医院 普外科的医生，在门诊经常遇到这样的患者：因为右上腹反复疼痛、发烧、眼白发黄来就诊，一查B超和磁共振，发现不仅有胆囊结石，胆总管里也“住”进了石头。这在医学上叫“胆囊结石合并胆总管结石”，是胆石症里比较棘手的一种情况。

每当这时，患者总是很焦虑：“医生，是不是要在肚子上拉个大口子？是不是要放根管子挂在身上好几个星期？”

传统观念里，胆总管结石确实需要“开大刀”或者做ERCP（经口内镜取石）。但这些方法要么创伤大，要么会破坏我们身体里一个极其重要的“阀门”——Oddi括约肌。

那么，有没有一种既能取干净石头，又能保住身体“原装”结构，还不用挂“管子”的方法呢？

答案是：有的。这就是今天要向大家科普的——腹腔镜下胆囊切除+腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（LC+LTCBDE）。

大家可能觉得这个名字很拗口，别急，我把它拆解成几个关键词，大家就明白了。

一、 先弄清楚：胆囊里的石头怎么会“跑”到胆总管里去？

在讲手术之前，我想先花几分钟回答一个很多患者困惑的问题：我明明得的是胆囊结石，为什么胆总管里也有了石头？

这得从胆汁的“旅行路线”说起。

肝脏每天分泌约800-1000毫升胆汁，这些胆汁先汇入胆总管，顺着这条“主干道”流到肠道帮助消化脂肪。而胆囊只是胆汁的一个“临时停车场”——当我们不吃饭时，多余的胆汁就存进胆囊；一吃饭，胆囊收缩，把储存的胆汁挤出去，经过“胆囊管”这个连接通道，汇入胆总管。

问题就出在这里。如果胆囊里长了结石，当胆囊收缩排胆汁时，结石可能被“挤”进胆囊管。大多数结石卡在细小的胆囊管里会引起剧烈胆绞痛，但有些比较“幸运”的小结石，恰好通过了胆囊管，掉进了胆总管这个更宽敞的“主干道”里。

一旦结石掉进胆总管，麻烦就大了：它会堵塞胆汁排泄的通道，引起黄疸、发热、腹痛，严重时还会诱发急性胰腺炎或化脓性胆管炎，危及生命。

理解了“石头是怎么掉进去的”，你就能明白LC+LTCBDE的精妙之处了——既然结石是从胆囊管掉进去的，那我们为什么不能顺着这条“老路”把石头取回来呢？

二、 取石路上的“两条路”对比

为了更好地理解LC+LTCBDE的精妙之处，我们把胆管系统想象成一栋房子。

胆囊：是挂在房子外面的一间储藏室。

胆总管：是房子里运输胆汁的主下水道。

Oddi括约肌：是下水道末端的全自动阀门，防止肠道里的脏东西倒流进来。

胆囊管：是连接储藏室和主下水道之间的天然通道。

以前处理胆总管结石，通常有两条路：

第一条路：炸开“阀门”法（ERCP）

医生从嘴里伸进去一根镜子，找到下水道的末端（十二指肠乳头），把那个叫Oddi的“阀门”用电刀切开或扩大，然后用网篮把石头捞出来。

问题：阀门被破坏了。没了阀门，肠道里的细菌、消化液就会倒灌进胆管。患者虽然石头没了，但会反复出现反流性胆管炎，经常发烧、腹痛。

第二条路：破墙而入法（LCBDE，腹腔镜胆总管切开取石术）

医生在肚子上打几个孔，直接找到胆总管，切开一个口子把石头取出来，然后再放一根T型橡胶管（T管）引流胆汁。

问题：不仅切开了墙壁，还要让患者带着引流管生活4-6周甚至更久，非常不便。而且胆总管上留了切口，愈合后可能形成疤痕狭窄。

而LC+LTCBDE走的是第三条路：抄近道法

既然胆囊管这根“天然隧道”本来就连着胆总管，而且患者马上就要切除胆囊（这个储藏室不要了），那我们为什么不利用这根废弃的隧道，把镜子伸进去取石头呢？

这就是LTCBDE的核心思想：借道胆囊管，直捣黄龙取结石。

三、 LC+LTCBDE是怎么做到的？（手术详解）

这个过程听起来神奇，操作起来其实非常符合微创外科的理念。

第一步：腹腔镜下探查

医生在患者肚子上打3个钥匙孔大小的洞，先把胆囊动脉和胆囊管游离出来，就像把“储藏室”的门找到。

第二步：打开“隧道”入口

我们切开胆囊管，把一根带着高清摄像头的超细胆道镜（直径只有2-3毫米，比筷子还细），通过胆囊管这个天然管道，逆行进入胆总管。

第三步：高清“扫雷”

在屏幕直视下，医生能看清胆总管里的每一颗结石。然后用特制的取石网篮，像抓娃娃一样，把石头套住，通过胆囊管拉出来。

第四步：完美收官

确认胆总管里没有残留结石后，我们夹闭或切除胆囊管。因为胆囊管本身就是要被切掉的，所以胆总管上没有任何切口，也不需要放T管。

四、 相比传统方法，LC+LTCBDE好在哪里？

根据2025年发布的《腹腔镜经胆囊管胆道探查取石的专家共识》以及国际最新的循证医学证据，LC+LTCBDE具有压倒性的优势。

1. 保住了“阀门”，杜绝反流

这是LC+LTCBDE最大的价值。它完全不破坏Oddi括约肌。保留了这个阀门，就守住了胆道健康的防线，患者术后不会再因为反流而反复发烧、腹痛，生活质量大大提升。

2. 真正的“无管化”，体面康复

做过传统胆总管切开取石术（LCBDE）的患者都知道，带着T管回家的日子有多难熬——洗澡要包保鲜膜，翻身怕扯到管子，还要等一两个月才能拔管。

而LC+LTCBDE术后，患者身上没有任何引流管。第二天就能下床活动，住院时间大幅缩短。一项涵盖了3065名患者的国际Meta分析显示，LC+LTCBDE组的术后住院时间比传统方法平均缩短了近3天。

3. 极低的并发症发生率

很多人担心手术风险。但数据显示，LC+LTCBDE的安全性远超传统手术。上述Meta分析还指出，LC+LTCBDE的总体并发症发生率比传统胆总管切开取石术降低了53%，胆漏风险降低了63%，甚至连结石复发率都低了66%。

同济医院一项涵盖1034例患者的大样本研究也得出了类似结论：LC+LTCBDE组的术后并发症发生率仅为1.1%，远低于其他术式，而且无一例死亡。

4. 恢复快，费用低

因为创伤小、没管子，患者恢复极快。研究表明，LTCBDE的平均手术时间比传统方法缩短了34分钟，住院时间更短，整体医疗费用也随之降低。

五、 是不是所有人都适合做？（适应症）

虽然LC+LTCBDE优势明显，但它对医生的技术要求更高，对患者的“硬件”条件也有要求，并不是所有人都适合。

适合做LC+LTCBDE的患者特征（根据2025版专家共识）：

1. 继发性结石：结石是从胆囊掉进胆总管的，数量不多（通常建议少于5-6颗），直径不要太大（通常建议

2. 胆囊管够“粗”：这是先决条件。如果患者的胆囊管天生太细（比如小于3毫米），胆道镜伸不进去，那这条路就走不通。

3. 胆总管没有严重病变：如果胆总管下段有严重狭窄或者结石巨大嵌顿，可能需要辅助其他手段。

特别适合的人群：

年轻患者：对于追求远期生活质量的年轻人，LC+LTCBDE保留了阀门功能，避免了终身反流的风险，是首选方案。

体弱或高龄患者：因为创伤小、恢复快，对于无法耐受长时间手术或大创伤的老年患者，这也是一个极佳的选择。

六、 医生给读者的心里话

我知道，对于普通大众来说，看到“胆总管探查”这几个字可能会觉得害怕。但请大家放心，现代医学发展到今天，早已过了“开大刀、受大罪”的年代。

作为医生，我们的目标从来不仅仅是“取出石头”，更是“保留功能，减少痛苦”。

LC+LTCBDE正是这一理念的完美体现——利用身体自带的“废弃通道”去解决病灶，功成身退，不留痕迹。虽然这个技术需要医生具备高超的腹腔镜和胆道镜双镜联合技术，操作难度比直接切开胆总管要大，但为了给患者带来更好的预后和更高的生活质量，这值得我们每一位外科医生去努力和精进。

如果你或你的家人正准备接受胆结石手术，不妨拿着检查报告问一下主刀医生：“我的胆囊管够不够粗？能不能做LC+LTCBDE？”

或许，你就能避免挂几个星期的“管子”，还能保住那个重要的“阀门”。

作者：张节 上海健康医学院附属浦东公利医院普外科