科普｜那些胸痛不容忽视

胸痛是人们日常生活中常见的一种症状，有的时候出现在运动后，有的时候出现在睡觉时，在休息状态也有可能会出现。有的胸痛只是一过性的劳损，休养一下就会恢复，但有的胸痛就不是那么“友善”，可能短时间内就会要了性命，今天就和大家讲一讲那些不容忽视的胸痛。

首先我们看一看胸痛发生的位置，我们将胸痛分为体表胸痛和体内胸痛，体表胸痛顾名思义就是疼痛发生在身体表面，可能是前胸也可能是后背，它的特点是胸部形态改变比如转体、弯腰等，或者触碰上去时比如按压等发生的疼痛，这种疼痛往往跟体位改变或者疼痛部位的接触有关，属于体表性疼痛，常见疾病有肋骨损伤、肋软骨炎、乳腺炎或者乳腺肿瘤、肋间神经炎、外伤等。还有一种疼痛从胸腔内部发生，往往可持续一段时间，与体位改变和接触无关，像心肌梗死、气胸、主动脉夹层、肺栓塞等，这些疾病往往起病较急、对健康影响较大，甚至会威胁生命。下面我们就看看急性胸痛中致命的代表性疾病：心肌梗死和主动脉夹层。

心肌梗死是心脏冠状动脉急性供血不足，导致的心肌缺血、坏死，严重者可能导致患者心脏室间隔穿孔、室壁瘤形成，严重影响心脏功能甚至导致患者死亡。我们的心脏就像一台四缸“发动机”，由一套电路也就是心电传导细胞调控心肌有序运动，和一套油路也就是冠状动脉供应“发动机”能量，油路堵塞的时候“发动机”工作就会出现严重问题。

心梗的胸痛比较典型，通常是左前胸疼痛，可以发生在劳动或者运动时，也可以发生在静息状态，往往夜间更容易出现，疼痛的性质以绞痛、压榨性疼痛为主，也可以是针刺样疼痛，往往伴随胸闷、气促、大汗淋漓等表现。典型的疼痛往往会引起人们的重视，但是不典型的疼痛可能更容易忽视，比如上腹部疼痛，很多人以为是胃痛，但是还有一种可能就是下壁心梗的表现。还有些人是左侧肩背痛，感觉隐隐约约，有时还放射到左手，以为是颈椎的问题，也有可能是心梗引起的。

对于患者发生急性心梗，应该尽快在120分钟内开通冠脉血流，溶栓、支架均可，尽可能多、快地恢复梗死、恢复钝抑心肌细的血液供应，国外的心梗患者的救治Door-to-Balloon最好是在90分钟内。急性心梗发生后的12小时之内都是可以接受急诊介入治疗，这个时间段叫做急诊PCI术的时间窗。有时患者血流动力学非常不稳定，随时有生命危险的，这个时间窗可以推迟到24小时内。但闭塞血管开通时间越晚，手术风险越大，效果越欠佳，预后也就越差。

有人提出心梗4-6分钟的黄金时间，其实4-6分钟是指心脏停博的抢救时间，抢救心搏骤停患者的黄金时间通常认为是4分钟内。在这段时间内进行及时有效的心肺复苏和除颤，可以显著提高患者的生存率和神经系统功能恢复的可能性。若超过6分钟，则患者的生命危险性大幅增加，而10分钟以上未能恢复心跳与血液循环，往往意味着大脑和其他重要器官可能会出现永久性的损害，甚至导致患者死亡。如果是心脏停博，应即可实行胸外按压，不具备通气条件的不强调，同时呼叫同伴做好呼叫医生和转移患者的准备。如果是发生了心梗，患者可以端坐位，舌下含1粒硝酸甘油、速效救心丸、保心丸，可以连续含服，平静呼吸、不要过分紧张，呼叫医生转移，如果既往明确有冠心病或者心梗病史，也可以口服拜阿司匹林等，但是要当心鉴别主动脉夹层。

接下来我们就来谈谈主动脉夹层，同样是胸痛，但也是极其凶险的疾病。主动脉夹层的疼痛部位往往跟主动脉的解剖位置有关，一般以后背剧烈疼痛为主，典型的部位是沿着脊柱左侧的疼痛，疼痛性质是撕裂样，一般很难忍受，往往伴随大汗淋漓，有的患者伴随腹痛，这提示夹层可能已经累积了腹腔脏器分支血管，主动脉夹层患者往往有高血压病史。

我们人体的动脉血管就是心脏这台发动机给各个脏器输送血液的“管道”，这个“管道”一般由三层组成，包括动脉内膜、中膜和外膜，主动脉夹层就是血管内膜破裂，血液冲到了主动脉的中膜层，从而引起剧烈的胸痛，是一种非常凶险的急性疾病。根据主动脉破口位置和累计部位的不同，主动脉夹层有多种分型，临床常用的一种分型是Standford分型，也就是我们常说的A型B型夹层。B型夹层发病住院后往往可以等待一段时间，过了急性期后择期做介入微创手术，也就是主动脉腔内隔绝手术，通过股动脉放置大血管支架隔绝主动脉破口，从而完成疾病的手术治疗。而A型夹层住院后往往需要紧急手术，越早开展手术越好，A型夹层发病后死亡率可以按小时计算，所以会更加凶险，同样手术方式也更加复杂，手术也更大一些。从主动脉夹层发病到手术前，要尽量减少活动，药物治疗要止痛、控制心率、控制血压，尽量控制主动脉夹层不再进展。

对于这两个心血管致命性疾病，都是以胸痛作为主要症状，但是在处理方向上是截然相反的，这个一定要引起重视。心梗的患者发病时需要抗凝血治疗，而主动脉夹层的患者发病时往往不能抗凝血治疗，避免导致夹层破裂，所以出现胸痛后，像拜阿司匹林、波立维等抗凝血药一定要在明确疾病方向后再吃。那怎么样来明确呢？首先是病史，心梗的患者往往有冠心病、高血脂等病史，主动脉夹层的患者往往有高血压病史且血压控制不佳。其次是症状，心梗患者的胸痛我们说过了前胸痛为主，绞痛或者压榨性疼痛明显，而主动脉夹层的患者是后背撕裂样疼痛更为明显。最后是到了医院后，医生可以通过心电图、心超、主动脉增强CT、血液指标检测快速判断疾病，给与精准的治疗。

那么我们怎么来预防呢？还是要养成良好的生活习惯，多吃清淡饮食，少食重油重脂，管住嘴迈开腿，适当进行体育锻炼，控制好血压、血脂、血糖，特别是季节交替的时候，一定做好保暖和血压管控。对于有动脉粥样硬化、冠心病、高血压病的患者，一定要在医生指导下进行药物治疗，确保疾病的稳定，避免急症发生。

作者：李铁岩 上海市东方医院（同济大学附属东方医院）心脏大血管外科

插图：周文倩 上海市东方医院（同济大学附属东方医院）南院A14楼心内科