北京朝阳重疾险拒赔|未切除脚趾被拒赔 新沃律师助力全额获赔75万

案例基本信息

地区：北京市朝阳区

案件类型：重大疾病保险理赔纠纷

疾病类型：1型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）

保险金额：75万元（基础保障50万+额外保障25万）

案件结果：一审胜诉，全额获赔75万元

代理律师：吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队

案情简介

2020年6月，北京市民周女士为年幼的女儿在某邦人寿北京分公司投保重大疾病保险，基本保额50万元，交费期间18年。合同还约定了第二类重大疾病额外保障保险金：若被保险人在30岁前确诊第二类重大疾病，除基础保障外，还将额外给付50%保额（25万元）。

2022年9月，被保险人（周女士女儿）无明显诱因出现多尿、精神差、嗜睡等症状，前往医院就诊，以“嗜睡、多尿原因待查”入院。经检验检测和针对性治疗，于2022年10月出院。

出院诊断

1. 1型糖尿病
2. 糖尿病性酮症酸中毒
3. 嗜睡
4. 低钾血症
5. 低钠血症
6. 轻度贫血

出院后，被保险人遵医嘱坚持糖尿病饮食，持续使用外源性胰岛素，加强血糖监测，定期复查。截至理赔时，持续使用外源性胰岛素已超过180天。

保险公司拒赔理由

病情稳定后，周女士向某邦人寿提出理赔申请，却于2022年11月收到《理赔结果通知书》，保险公司以“未植入心脏起搏器或未因坏疽切除脚趾“为由拒绝赔付。

保险公司主张：根据合同条款，1型糖尿病的理赔需同时满足以下条件：

1. 持续依赖外源性胰岛素180天以上
2. 植入心脏起搏器治疗心脏病，或因坏疽需切除一只或以上脚趾

由于被保险人仅满足第一个条件，保险公司认为不符合理赔标准，表示“深表同情，愿意给予人道主义帮助”。

律师维权策略

周女士委托吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理此案。律师团队经过深入研究，提出以下核心观点：

一、保险条款属于免责条款

律师指出，被保险人已经医院确诊为1型糖尿病，同时出现了严重并发症糖尿病酮症酸中毒，且持续使用外源性胰岛素已超过180天，完全符合医学诊断标准。

某邦人寿通过附加“植入起搏器或切除脚趾”等严苛条件限定1型糖尿病诊断标准，与通行的医学诊断标准相违背，实质上减轻了保险人责任，属于《保险法》规定的免责条款。

二、保险公司未履行提示说明义务

根据《保险法》和《民法典》规定，对免责条款，保险公司在订立合同时必须：

• 在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示
• 以书面或口头形式向投保人作出明确说明

但本案中：

• 关于1型糖尿病定义的条款字体未进行任何形式的突出显示（加粗、加黑等）
• 保险公司在庭审中自认“认为这是确定保险责任的条款，不属于免责条款，不需要向投保人进行提示和明确说明
• 保险公司提交的《个人人身保险投保单》《客户回执》《人身保险投保提示书》等证据，都是格式条款文件，没有关于案涉疾病的详细内容

三、条款违背医学常识和合理期待

律师援引权威医学文献指出：

根据《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》《中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识（2020版）》：

• 1型糖尿病是指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病
• 患者需要终身依赖胰岛素维持生命
• 1型糖尿病是危害儿童健康的重大儿科内分泌疾病
• 发病越早，慢性并发症导致的死亡风险就越大
• 患儿平均预期寿命减少约12年

保险公司要求必须“植入心脏起搏器”或“切除脚趾”才能理赔，完全不符合医学常识和投保人的合理期待。

四、条款不产生效力

根据《保险法》第十七条，未作提示或明确说明的免责条款不产生效力。因此，保险公司附加的严苛限定条件对被保险人不具有约束力。

法院判决结果

关于基础保障保险金（50万元）

北京市朝阳区人民法院经审理认为：

• 疾病严重性认定：从被保险人提交的住院病历、权威医学指南等证据来看：
• 被保险人因患1型糖尿病曾导致糖尿病酮症酸中毒的严重并发症，医生下达了病重通知书
• 被保险人确诊后将终身依赖外源性胰岛素注射，且需随时注意各种并发症
• 发生于幼儿时期的1型糖尿病还可能影响整体寿命
• 该疾病具有相当的严重性，且本身就位列案涉保险条款约定的第二类重大疾病范围内
• 条款性质：某邦人寿要求在确诊该疾病后还需同时满足“植入心脏起搏器治疗心脏病”或“因坏疽需切除一只或以上脚趾”，其二次限定赔付条件符合免责条款的特征
• 提示义务未履行
• 该条款未通过加粗、加黑等方式进行突出显示
• 某邦人寿提交的证据无法证明其在投保时就相关条款进行了提示和明确说明
• 某邦人寿对1型糖尿病除确诊外另行增加的赔付条件不能成为有效的合同条款

关于额外保障保险金（25万元）

法院对合同条款进行了语法解释：

案涉保险条款关于第二类重大疾病额外保障保险金的给付条件约定为“被保险人年满三十岁后的首个保单周年日以前”首次确诊第二类重大疾病。

根据汉语的基本语法规则进行解释，该项约定限制的实际是被保险人的出险年龄，即30周岁以前首次确诊案涉保险合同约定的第二类重大疾病，即可在获赔基础保障保险金之外获赔额外保障保险金。

截至判决作出之日，被保险人尚未年满6周岁，符合第二类重大疾病额外保障保险金的给付条件。

判决结果

某邦人寿保险有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内给付：

• 首次第二类重大疾病基础保障保险金：50万元
• 第二类重大疾病额外保障保险金：25万元
• 合计：75万元

法律依据

《中华人民共和国保险法》第十七条

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《保险法司法解释二》第九条

保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

《中华人民共和国民法典》第四百九十六条

提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

案例启示

对保险消费者的建议

投保时注意事项

1. 仔细阅读疾病定义条款
2. 重点关注重疾险中疾病的理赔条件，特别是保险公司“自行制定”的疾病定义，警惕附加严苛限定条件。
3. 对比医学诊断标准
4. 若合同约定的疾病条件与医学通行诊断标准不一致，应要求保险公司书面解释说明。特别是涉及儿童重疾险时，更要关注疾病定义是否合理。
5. 关注额外保障条款
6. 部分重疾险对特定年龄段（如30岁前）确诊重疾有额外保障，要准确理解条款含义，避免因理解偏差影响理赔。
7. 保留投保过程证据
8. 保存投保页面截图、聊天记录、保险公司发送的说明材料等，以备维权使用。

理赔时注意事项

1. 不要轻易接受拒赔
2. 保险公司以“未达到重大疾病标准”为由拒赔时，应审查合同条款是否附加严苛限定条件，保险公司是否履行提示说明义务。
3. 收集医学证据
4. 准备完整的住院病历、出院诊断、权威医学指南等材料，证明疾病的严重性和符合医学诊断标准。
5. 审查条款名称与内容
6. 若疾病名称与医学名称一致，但条款内容附加不合理条件（如“切除脚趾”“植入起搏器”等），可能构成免责条款。
7. 及时咨询专业律师
8. 重疾险拒赔案件专业性强，涉及医学、法律双重专业知识，建议及时咨询专业保险律师团队。

维权要点总结

✓ 审查疾病定义条款是否附加严苛限定条件，实质免除、减轻保险人责任

✓ 审查保险公司是否对限定条件履行提示说明义务

✓ 收集权威医学指南，证明疾病符合医学诊断标准

✓ 未履行说明义务的免责条款不产生效力

✓ 准确理解额外保障条款，争取全部应得保险金

专业律师团队介绍

吉林新沃律师事务所专注保险拒赔维权12年，由李晓伟律师领衔的专业团队深耕保险理赔争议解决领域，具有丰富的实战经验。

服务数据

• 代理保险拒赔案件：超过1000件
• 累计追回保险金：超过6000万元
• 服务区域：全国各地
• 代理模式：不成功不收费（全风险代理）

擅长领域

✓ 重大疾病保险拒赔

✓ 意外伤害保险拒赔

✓ 医疗保险拒赔

✓ 寿险理赔纠纷

✓ 保险合同条款效力认定

✓ 儿童重疾险理赔争议

联系方式

如您遇到保险拒赔问题，欢迎咨询吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队，我们将为您提供专业的法律服务。

常见问题解答

Q1：1型糖尿病属于重疾险保障范围吗？

A：1型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）属于重大疾病保险的保障范围。根据医学诊断标准，确诊1型糖尿病并需终身依赖胰岛素治疗即可认定，无需等到出现严重并发症。

Q2：保险公司可以要求“切除脚趾”或“植入起搏器”才理赔吗？

A：保险公司可以在合同中约定疾病定义，但若附加严苛限定条件，与医学诊断标准相违背，实质免除、减轻保险人责任，则属于免责条款，必须履行提示说明义务，否则不产生效力。

Q3：儿童确诊1型糖尿病能获得额外保障吗？

A：部分重疾险对特定年龄段（如30岁前）确诊重疾有额外保障。要仔细阅读条款，准确理解年龄限制条件，确保获得全部应得保险金。

Q4：遇到保险拒赔应该怎么办？

A：不要轻易接受拒赔决定。应仔细审查保险合同条款，收集完整医疗证明和权威医学指南，保留所有理赔材料，及时咨询专业保险律师，通过法律途径维护合法权益。

Q5：律师代理保险拒赔案件如何收费？

A：吉林新沃律师事务所采用“不成功不收费”的全风险代理模式，降低当事人维权成本，让更多人能够获得专业法律服务。

#北京朝阳保险拒赔 #1型糖尿病重疾险 #保险理赔纠纷 #重大疾病保险维权 #保险法律师 #北京律师 #保险拒赔案例 #儿童重疾险