河北
2023年5月，魏县人民医院慢病管理中心正式挂牌成立。彼时，很少有人能预料到，这个立足县域基层的全新机构，会在三年后登上全国性卫生行业盛会，成为被国家级权威机构面向全国同行分享的典型案例，广受全国各省市卫健医疗同仁的关注与青睐。
魏县是河北省东南部的百万人口大县，全县户籍人口106万，其中60岁以上老年人口达16.8万人，高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢性病多发高发。与此同时，当地基层医疗资源分散、群众健康意识薄弱，慢病管理服务链条长期断裂，“重治疗、轻预防”“重院内、轻院外”“重个体、轻系统”三重发展困境，深深制约着县域医疗卫生高质量发展。为统筹整合分散医疗资源、衔接断裂的慢病服务链条，魏县人民医院慢病管理中心应势而生，扛起了全县慢病规范化管理的重任。
中心成立后，着力搭建组织架构、理顺运行机制，构建起完备的慢病管理服务体系。组织层面，在全县22个乡镇设立慢病管理分中心，564个行政村设立慢病管理点，打造“县级强技术、乡镇强衔接、村级强落地”的县乡村三级联动网络，三级医务人员各司其职、分级管控，压实慢病防治工作责任。
信息化建设方面，医院搭建“医林医防融合”信息化平台，打通基本公共卫生、医院HIS、LIS等系统数据壁垒，实现县乡村三级医疗数据实时上传、互联互通，数据上传率稳定保持在97%以上。平台为慢病群众建立“一人一档、全程追溯”电子健康档案，精准筛查高危人群，科学研判管理成效，为精准施策提供坚实数据支撑。
服务运行层面，中心针对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾病六大高发慢病，制定统一标准化诊疗方案，规范三级服务路径。持续加强基层能力建设，2025年累计培训638名基层医务人员；开通双向转诊绿色通道，疑难重症患者及时上转救治，康复期患者平稳下转基层随访，形成“防、筛、诊、治、管、康”全流程闭环管理。
在不断探索实践中，医院创新打造出实用性强、可复制推广的23611慢病管理模式。“2”即打通公共卫生与慢病管理两大信息平台，破解防、治、管相互脱节难题；“3”聚焦老年人、高血压、糖尿病三类重点人群实施精准健康管控；“6”覆盖六大高发慢病，推行规范化、标准化诊疗服务；“11”以县级医院为技术依托，联动一所乡镇卫生院、一所村卫生室，筑牢三级联动服务体系，让慢病管理中心成为全县慢病防治的指挥中枢和服务枢纽。
与此同时，医院倾力打造“心电一张网”惠民工程，全县316个村卫生室全部配备可穿戴心电图设备，检查数据实时回传至县人民医院，心电专业医师在线即时判读，危急情况自动预警、远程指导处置，全程耗时不超过10分钟。群众在家门口就能享受专业心电检查服务，既节省时间与出行成本，也为急性心梗等危重病患抢占黄金救治时间。
深耕三年硕果累累，医院慢病管理工作相继斩获多项省级、国家级荣誉。2024年底，中心顺利通过国家认证，成为邯郸市首家国家县域慢病管理中心；2025年5月入选县域慢病管理能力提升省级试点，先后获评全国县域慢病管理优秀案例、县域慢病管理模式创新案例等荣誉称号。
2026年4月，在第十三届县域卫生发展大会上，国家卫生健康委卫生发展研究中心环境与公共卫生研究室赵美英主任，专题向全国参会同行分享推介了魏县人民医院创新打造的“23611”慢病管理模式。此举标志着魏县县域慢病管理实践跳出县域边界、迈入全国行业视野，成为全国县域慢病管理的先进示范样板。
随着模式在全国大会专题分享推介，魏县慢病管理创新经验广受业界瞩目，引各地卫健同仁纷纷慕名而来。邯郸市第四医院、山西省晋城市人民医院、山东省曲阜市卫健局、河南省内黄县卫健委等省内外多家医疗卫生单位，相继到访医院，实地观摩体系建设、运行机制与信息化应用等特色做法，交流借鉴先进经验。
慢病管理的最终落脚点，是持续增强群众健康获得感。辖区群众足不出村即可享受规范、连续、便捷的慢病管理服务，省时、省力、省心；基层村医有平台、有技术、有标准，告别单打独斗的工作现状；县域优质医疗资源下沉落地，分级诊疗成效凸显，慢病管理覆盖率与控制达标率稳步提升。
正如魏县人民医院党委书记、院长李学孔在《健康报》上的署名文章中所言：慢病管理从来不是县级医院的‘独角戏’，而是县乡村三级联动的‘大合唱’。站在新的发展起点，魏县人民医院慢病管理中心将持续丰富服务内涵、完善全周期健康管理体系，用心当好基层群众的健康守门人，为全国县域慢病管理发展持续输出可复制、可推广的魏县实践经验。
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