术前停了抗凝药，到底要不要打低分子肝素？

上一期我们聊了冠脉支架病人用抗血小板药，停药要不要桥接。结论是：抗血小板药停了，用低分子肝素桥接基本没用。冠脉支架需要的是抗血小板，不是抗凝。

这一期我们聊抗凝药（华法林、新型口服抗凝药）。术前怎么停药？怎么桥接？很多年轻医生容易把“抗凝”和“抗血小板”搞混，以为停药后都要打低分子肝素。今天咱们把这事捋清楚。

一、哪些病人需要吃抗凝药？

临床上需要长期抗凝的患者，主要是三类：

第一类：非瓣膜性房颤

房颤患者左心房容易形成血栓，一旦脱落就是脑梗。2024年AHA/ACC房颤指南建议用CHA₂DS₂-VASc评分评估卒中风险：男性≥2分、女性≥3分，就建议长期抗凝。

缩写

风险因素

分数

C

充血性心力衰竭 / 左心室功能障碍 (Congestive heart failure)

1分

H

高血压 (Hypertension)

1分

A₂

年龄 ≥ 75 岁 (Age)

2分

D

糖尿病 (Diabetes mellitus)

1分

S₂

卒中 / TIA / 血栓栓塞病史 (Stroke/TIA/thromboembolism)

2分

V

血管疾病 (Vascular disease, 如心肌梗死, 外周动脉疾病)

1分

A

年龄 65-74 岁 (Age)

1分

Sc

性别（女性）(Sex category）

1分

第二类：机械瓣膜置换术后

机械瓣膜是异物，不抗凝就会长血栓。风险最高的是二尖瓣置换、以及旧型号（球笼瓣、单叶瓣）。根据2020年ACC/AHA瓣膜病指南，机械瓣膜患者需终身华法林抗凝。

第三类：静脉血栓栓塞症（VTE）

包括深静脉血栓和肺栓塞

急性期（通常指发病后3-6个月内）血栓复发风险高，需要长期抗凝治疗；超过3-6个月后，根据病因评估，部分患者可停药，部分需继续抗凝。

二、抗凝药和抗血小板药，处理思路哪里不同？

核心区别在这里：

对比项

抗血小板（支架）

抗凝（房颤/换瓣）

停药后风险

支架内血栓（急性心梗）

脑梗、瓣膜血栓

停药后能等多久

尽量不停，风险极高

根据CHA₂DS₂-VASc评分评估

桥接用药

低分子肝素无效，需静脉抗血小板药

低分子肝素或普通肝素有效

临床证据

桥接获益不明确

选择性桥接可减少出血而不增加血栓

一句话：抗血小板药停了，用肝素没用；抗凝药停了，用肝素是标准方案。

三、哪些情况需要桥接？——记住“STREAM”口诀

桥接不是人人需要。2022年CHEST指南强调个体化评估。高风险患者可用“STREAM”口诀：

字母

含义

临床场景

S

RecentStroke/TIA

近期（3个月内）卒中

T

SevereThrombophilia

严重血栓倾向

RRheumatic valvular disease

风湿性瓣膜病

E

Recent venous thromboEmbolism

近期（3个月内）VTE

AAtrial fibrillation with high CHA₂DS₂-VASc

房颤评分≥5分或既往有卒中史

MMechanical heart valve

机械瓣膜（尤其是二尖瓣）

这六类患者，停药后血栓风险高，需要桥接。低风险（如低危房颤、>3个月VTE、生物瓣膜）不桥接更安全。

为方便决策，再分三层：

风险层次

常见临床情况

桥接建议

高危

二尖瓣机械瓣、3个月内卒中/VTE、房颤评分≥5分

推荐桥接中危

主动脉瓣机械瓣、房颤4-5分、3-6个月前VTE

个体化（可

预防剂量LMWH)

低危

低危房颤、超过12个月的VTE、生物瓣膜

不桥接

四、具体怎么桥接？——华法林 vs 新型口服抗凝药（DOAC）1. 择期手术

华法林（VKA）

• 术前停药：提前5天停药，目标INR降至1.5以下方可手术。

• 桥接：停药后监测INR，当INR低于治疗范围（如<2.0）时，启动治疗剂量低分子肝素（如依诺肝素1mg/kg，每日两次），术前24小时停用。

• 术后：止血彻底后（通常12-24h）恢复低分子肝素，同时重启华法林，重叠至INR达标。

新型口服抗凝药（DOAC，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群）

• 术前停药：肾功能正常者，根据出血风险，术前停用1-2天（详见表）。

• 是否需要桥接？不需要！DOAC起效快、半衰期短，单纯停药即可，无需使用低分子肝素桥接（除非极罕见特殊情况）。

• 术后：止血彻底后（低风险手术24h，高风险手术48-72h）直接恢复常规剂量DOAC。

手术出血风险

术前最后1次给药与手术的间隔

临床具体操作

高出血风险

60-68小时（约5个半衰期）

术前停用DOAC 2天

低-中度出血风险

30-36小时（约3个半衰期）

通常在术前1天停用DOAC

最小出血风险（如活检）

当日

停用术前一次剂量即可

2. 急诊手术/大出血：需要快速逆转

如果患者正在抗凝，又需要急诊手术或发生大出血，怎么办？

• 华法林：维生素K 5-10mg静脉+4因子凝血酶原复合物（4F-PCC）。剂量：INR 2-4用25 IU/kg，4-6用35 IU/kg，>6用50 IU/kg。

• DOAC：达比加群用依达赛珠单抗；阿哌沙班、利伐沙班用安得沙奈。

病例1（需要桥接）
65岁卵巢癌患者，6周前诊断下肢DVT，正服华法林，INR 2.2。拟行子宫+双附件切除术（高出血风险）。决策：术前5天开始停华法林，INR降至1.9后启动依诺肝素1mg/kg bid桥接，术前24h停药。术后48h止血彻底，恢复低分子肝素和华法林，INR达标后停肝素。

病例2（无需桥接）
74岁女性，阵发性房颤，CHA₂DS₂-VASc评分1分，长期服阿哌沙班。拟行肠镜下息肉切除（低出血风险）。决策：术前停阿哌沙班1天（即手术当天早晨不服药），不桥接，INR正常，安全手术，术后次日恢复阿哌沙班。

六、总结一句话

• 抗凝药（房颤、换瓣、VTE）：停药后可用肝素桥接，但仅高危患者需要；低中危患者不桥接更安全。记住“STREAM”口诀+三层风险分层。

• 华法林：需监测INR、停药5天、术前24h停肝素；DOAC：停药1-2天，不常规桥接。

• 急诊手术：华法林用4F-PCC+维生素K，DOAC用特异性拮抗剂。

参考文献：

1.Tripathi, A, Arsha, S, Casey, D, et al. Perioperative Anticoagulation Management: Revisiting Bridging Strategies for Mechanical and Nonmechanical Indications. Cardiol Rev. 2025

2.Otto, CM, Nishimura, RA, Bonow, RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J THORAC CARDIOV SUR. 2021; 162 (2): e183-e353.

3.Douketis, JD, Spyropoulos, AC, Kaatz, S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. NEW ENGL J MED. 2015; 373 (9): 823-33.