“忍一忍就过去了”？——儿童急诊疼痛管理的现实困境与破局之路

*仅供医学专业人士阅读参考

当疼痛发生在孩子身上。

儿童疼痛，尤其是急诊场景下的急性疼痛，曾经是一个被严重低估的临床领域。长期以来，“孩子小，不会痛”“忍一忍就过去了”“止痛药副作用大”等观念，在部分家长甚至医务人员中仍有市场。然而，未被缓解的疼痛不仅带来即刻的痛苦，更可能导致长远的生理与心理影响。近二十年来，随着评估工具规范化、治疗理念更新以及安全有效药物的可及性提高，我国儿童急诊疼痛管理已取得显著进步。本文结合相关指南与循证证据，系统梳理该领域的发展脉络、核心评估方法及主流用药选择。

一、儿童疼痛：为何我们不能再“忍一忍”？

疼痛在儿童中广泛存在且发生率持续上升。一项跨度10年的调查显示，儿童腰痛发生率每年增加12.7% [1] 。世界卫生组织（WHO）全球疾病负担研究指出，在10大致残病因中，疼痛相关疾病高居第5位 [1] 。疼痛可导致儿童缺课、社交受阻，并带来消极的健康行为。在英国，平均每位慢性疼痛青少年每年花费约8000英镑（约7万元人民币），给家庭带来沉重负担 [1] 。

那么，为什么儿童疼痛长期被忽视或处理不足？主要原因有三方面 [2] 。第一，患儿自身的恐惧心理。研究表明，78.6%~84.6%的患儿存在儿童牙科畏惧症，而疼痛是引发这种恐惧的最主要诱因之一 [3] 。第二，疼痛评估的客观困难。婴幼儿及低龄儿童难以准确描述疼痛的性质与程度，导致临床判断缺乏依据。第三，镇痛药物使用的历史性限制。过去，部分有效镇痛药物因安全性顾虑在小儿群体中使用受限，而小儿术后疼痛更是长期被忽视的“盲区”。这些因素共同构成了儿童疼痛管理的现实壁垒。

二、从评估到干预：急诊疼痛管理的两个关键步骤

（一）首先，学会“看见”孩子的疼痛

准确的评估是有效镇痛的前提。由于儿童无法总是用语言精确表达，临床需要借助经过验证的行为学工具。目前，国内外最常用的儿童疼痛评估方法包括面部表情量表法和数字等级评定量表（NRS）（图1）。NRS将疼痛程度从0（无痛）到10（剧烈痛）进行分级，其中1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛 [4] 。2017年发布的《小儿术后镇痛专家共识》明确推荐这些工具用于常规疼痛评估，帮助医护人员量化患儿的疼痛体验 [4] 。

图1

（二）其次，遵循“二步法”策略进行镇痛

WHO于2012年发布的《儿童慢性疼痛药物治疗指南》针对儿童特点，明确提出了“二步法”镇痛策略，摒弃了沿用多年的成人“三阶梯”模式 [5] 。具体而言：

• 第一步（轻度疼痛）：推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬进行治疗。指南特别强调，这两种药物均应在第一步中使用。

• 第二步（中重度疼痛）：需使用强阿片类药物，吗啡为首选。

这一策略的核心在于：强调早期、充分、联合使用非阿片类镇痛药，从而减少对阿片类药物的依赖及其潜在副作用。值得指出的是，这一“二步法”策略以及布洛芬和对乙酰氨基酚的基础地位，已获得包括WHO、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、英国儿科麻醉师协会以及中国《小儿术后镇痛专家共识》在内的国内外多项权威指南的一致推荐[4-8] 。

三、中国急诊儿科镇痛用药的二十年变迁

回顾过去二十年，我国儿科解热镇痛抗炎药的使用格局发生了根本性转变。

2004年前，阿司匹林曾是临床常用药物，用于头痛、牙痛、关节痛等，因其无成瘾性而被广泛使用 [9] 。但随着阿司匹林与Reye综合征（病死率高达30%）关联的明确，以及英国等国家明确规定16岁以下儿童禁用，该药在国内儿科已趋于少用 [10] 。

与此同时，布洛芬和对乙酰氨基酚地位逐步确立。布洛芬是非甾体抗炎药（NSAID）中的首选，因具有确切的抗炎特性，尤其适用于炎症相关疼痛（如骨折、幼年类风湿关节炎） [2] 。对乙酰氨基酚则广泛用于儿童普通感冒或流行性感冒引起的发热，以及头痛、牙痛等轻至中度疼痛 [11] 。然而，调研显示部分家长和医生仍持有“疼痛无需处理，病好了自然就不疼了”“止痛药伤胃、上瘾”等观念，提示疼痛教育需以家庭为中心展开 [12] 。

四、两种主流儿童镇痛药物的机制与临床应用

目前，布洛芬和对乙酰氨基酚是国内外指南公认的儿童轻度疼痛首选药物，二者的退热效果和安全性相似，但作用机制和适用场景存在差异。

布洛芬属于传统NSAID，其主要作用机制是通过非选择性、可逆性地抑制环氧合酶（COX-1和COX-2），从而减少前列腺素的合成，发挥抗炎、镇痛、解热作用 [13] 。此外，布洛芬还能通过抑制前列腺素合成、干扰免疫细胞功能、清除活性氧和氮物种以及改变一氧化氮合成，表现出多效抗炎作用 [13] 。适用于6月龄及以上儿童，单次推荐剂量为10 mg/kg，每6-8小时一次，每日最大剂量为40 mg/kg。

对乙酰氨基酚的作用机制尚未完全明确，主要涉及类二十烷酸、内源性大麻素等通路。常规剂量下对前列腺素的抑制力仅为其他NSAIDs的50%左右，抗炎作用微弱，主要发挥解热和镇痛效应 [14,15] 。主要用于儿童发热及轻至中度疼痛如头痛、牙痛等 [11] 。适用于2月龄及以上儿童，单次推荐剂量为15 mg/kg，两次用药间隔≥6小时。

结语

回顾儿童疼痛管理的发展历程，我们看到了清晰的进步轨迹：从过去普遍认为“小儿不怕痛”“忍一忍就好”，到今天形成“常规评估、积极干预、安全用药”的规范路径。WHO二步法策略为临床提供了简单而有效的决策框架。在具体药物选择上，布洛芬和对乙酰氨基酚各有特点：前者具备抗炎优势，尤其适用于骨折、肌肉损伤等炎症相关疼痛；后者抗炎作用微弱，但对发热和轻中度非炎症性疼痛安全有效。两者总体镇痛效果相当，可根据疼痛性质灵活选用。然而，要真正实现高质量的儿童疼痛管理，仅有药物和指南是不够的。未来需要持续开展面向医护人员及家长的疼痛教育，消除“止痛药恐惧”，推广规范化疼痛评估工具的使用，并将教育对象从以患者为中心扩展到以家庭为中心。只有这样，才能让每一个因疼痛来到急诊的孩子，得到及时、充分、安全的镇痛治疗。

参考文献：

[1] Henschke N, Kamper SJ, Maher CG. The epidemiology and economic consequences of pain. Mayo Clin Proc. 2015;90(1):139-147.

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[3] 刘朗, 叶剑涛, 孔祥波. 儿童牙科畏惧症的表现及应对措施. 实用医技杂志, 2011, 18(10):2.

[4] 左云霞, 冯春, 刘飞. 小儿术后镇痛专家共识(2017版). 中华麻醉在线.

[5] WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses. Geneva: WHO; 2012.

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[8] Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Good practice in postoperative and procedural pain management, 2nd edition. Paediatr Anaesth. 2012;22 Suppl 1:1-79.

[9] 林沛泉. 门诊和急诊处方解热镇痛抗炎药应用分析. 今日药学, 2004, 14(5):43-45.

[10] 朱文洪, 孔伟清. 解热镇痛抗炎药在门诊患儿中的应用分析. 临床药物治疗杂志, 2005, 3(6):2.

[11] 泰诺林对乙酰氨基酚混悬滴剂药品说明书

[12] 陆宇晗. 癌症疼痛患者及家属对疼痛治疗的顾虑与遵医行为的研究. 中山大学, 2004.

[13] Mazaleuskaya LL, Theken KN, Gong L, et al. PharmGKB summary: ibuprofen pathways. Pharmacogenet Genomics. 2015;25(2):96-106.

[14] Smith HS. Potential analgesic mechanisms of acetaminophen. Pain Physician. 2009;12(1):269-280.

[15] Mazaleuskaya LL, Sangkuhl K, Thorn CF, et al. PharmGKB summary: pathways of acetaminophen metabolism. Pharmacogenet Genomics. 2015;25(8):416-426.

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