2026沈阳医保报销比例是多少？什么是“门槛费”？

社保一直是大家关注的话题

其中经常被提到的就有医保待遇

小编整理了2026年沈阳职工医保

和居民医保的报销比例

一起来了解下吧

PART 01

职工医保待遇

统筹基金最高支付限额

符合统筹基金支付范围的门诊及住院等医疗费用，年度最高支付限额为15万元

急诊待遇

参保人门(急)诊抢救的，符合基本医疗保险急危重病参考病种及关键标准的，确诊后发生的医保政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为70%，其统筹支付费用不计入职工门诊统筹支付限额

图源：摄图网_400077074 仅配图

门诊统筹待遇

参保人在职工门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费在起付标准以上、支付标准限额以下由统筹基金按比例支付

图源：沈阳智慧医保（下同）

市内住院待遇

大额医疗保险待遇

保障人群：

参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险，并足额缴纳城镇职工基本保险和大额医疗费用补助保险费的在职职工、灵活就业人员及退休人员

补偿范围：

·参保人员医疗费用超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上的，仍然执行基本医疗保险规定的各等级医院的起付标准、自付比例和乙类药品的自付比例、支付部分费用的诊疗项目的自付比例等规定

·参保人员在本市定点医疗机构就医和异地长期居住人员备案地持卡就医，纳入大额补助保险支付范围费用，按50%降低上述起付标准和各项个人自付比例给予报销（职工基本医疗保险政策规定的部分人造器官和体内置放材料个人自付部分除外）。其他异地就医参保人员类别，按异地就医有关规定执行

·参保人员在定点医疗机构门诊慢特病治疗的，纳入大额补助保险支付范围费用，在职人员透析报销比例为94%，其余病种报销比例为90.5%；退休人员报销比例为95.5%

生育待遇

1.女职工：（1）在待遇期内分娩、流产、引产、实施计划生育手术可享受生育医疗费待遇。（2）连续缴费满10个月（含）以上并继续缴费（补缴时间不计算，符合政策规定的除外），分娩、流产、引产可享受生育津贴待遇

2.男职工：（1）符合计划生育政策规定，在待遇期内，其未就业配偶（指未参加基本医疗保险）分娩、妊娠28周及以上引产或死胎的，可享受男职工未就业配偶生育医疗费待遇；（2）符合计划生育政策规定，连续缴费满10个月（含）以上并继续缴费（补缴时间不计算，符合政策规定的除外），配偶分娩的，可享受男职工护理假工资待遇

3.参保职工在我市或异地生育保险定点医疗机构计划生育住院的，执行我市基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准和支付比例

4.2025年1月1日起，参保职工在我市或异地生育保险定点医疗机构住院分娩的，包括生育住院，含怀孕满28周及以上引产、死胎，免除基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准，执行相应等级医疗机构的支付比例

5.2024年1月1日起，参保职工在我市或异地生育保险定点医疗机构生育（含计划生育）门诊费用纳入门诊统筹支付范围，按照门诊统筹待遇标准报销，不区分基本医疗保险异地就医备案类别

6.2025年1月1日起，将“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务项目纳入我市基本医疗保险基金支付范围，参保职工在省内“辅助生殖门诊”就诊，不设起付标准，报销比例为60%，最多享受2次

7.参保职工就医发生的门诊和住院医疗费中需个人负担的费用，可使用医疗保险个人账户支付

8.参保职工在国外、港澳台发生的医疗费，生育保险基金不予支付

9.2025年1月1日起，领取失业保险金人员符合生育津贴申领条件的，扣除失业保险金后按照差额发放生育津贴

10.生育津贴与工资不兼得，产假期间应继续缴费，退休人员不计发生育津贴

11.2025年7月1日起，生育津贴申请人由单位经办员调整为职工本人或代办人，拨付对象由单位调整为职工本人，一次性拨付调整为按月拨付

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可以获取沈阳医保办事渠道、报销比例等信息

PART 02

沈阳居民医保

统筹基金最高支付限额

符合统筹基金支付范围的门诊及住院等医疗费用，年度最高支付限额为15万元

急诊待遇

参保人因急危重症在本市医疗机构门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治的医疗费用，符合统筹基金支付规定的（须含治疗费收费项目的），统筹基金比例支付为60%

门诊统筹待遇

·参保人员可自愿选择一所社区卫生服务机构、乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构（参保大学生原选定的1家定点医疗机构及18家大学生定点医疗机构），在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费用，起付标准为每季40元（参保大学生不设起付标准），最高支付限额为每季150元（参保大学生年度报销限额为600元），符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%，其中一般诊疗费每次支付比例为80%

·选择乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构的，其辖区内的村卫生室可同时作为本人门诊统筹定点医疗机构。符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%，起付标准和最高支付限额标准累计计算，其中村卫生室最高支付限额为每季50元，村卫生室一般诊疗费标准为6元/人次（个人承担0.5元，医保统筹基金支付5.5元，统筹基金最高支付限额每年每人不超过11元），乡镇卫生院一般诊疗费每次支付比例为80%

·门诊统筹定点医疗机构一经确认，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医疗机构。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇

大病保险待遇

保障人群：

凡参加沈阳市城乡居民基本医疗保险的人员，均属于我市城乡居民大病保险的保障人群范围

筹资标准：

大病保险筹资标准每人每年90元，无需个人缴费，由城乡居民基本医疗保险统筹基金划拨

保障范围：

参保人员在参保年度内，单次或多次门（急）诊抢救、住院，累计发生的符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付且超过居民大病保险起付标准线的医疗费用，均属于居民大病保险待遇保障范围。具体包括：

1、基本医疗保险统筹基金最高支付限额内个人自付部分（不含乙类超限价部分、规定不计入大病保险起付线累计的乙类药品个人自付部分）

2、超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的符合基本医疗保险政策规定支付的医疗费用

支付比例：

·在参保年度内，在本市因急危重症抢救、住院发生的符合大病保障范围的医疗费用，年累计达到我市大病保险起付标准以上部分，均按照个人自付医疗费用累计档及相应递增比例进行支付。超过起付标准2.48万元以上5万元（含5万元）以下的支付比例为60%，5-10万元（含10万元）的支付比例为65%，10万元以上的支付比例为70%

·困难群众的起付标准按照原起付标准18000元的50％执行，报销比例提高至75%

年度最高支付限额：

除享受医疗救助资助参保政策的困难群体外，城乡居民大病保险年度最高支付限额40万元

激励额度：

·自2025年起，除享受医疗救助资助参保政策的困难群体外，全省统一设立城乡居民大病保险年度最高支付限额40万元

·对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可提高大病保险年度最高支付限额4000元

·对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险年度最高支付限额4000元

·连续参保激励和零报销激励，累计提高总额不超过大病保险年度原封顶线的20%

·参保居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算

图源：摄图网_500690125 仅配图

生育待遇

1.2025年1月1日起，参加城乡居民医疗保险的人员在我市或异地生育保险定点医疗机构产前检查待遇标准为一个孕期内限额1500元，不设起付标准，报销比例60%，不区分基本医疗保险异地就医备案类别

2.参加城乡居民医疗保险的人员，产前检查待遇仅限于支付产前检查费用，不能用于支付流引产、计划生育手术、产后检查费用

3.参加城乡居民医疗保险的人员，在待遇期内分娩、流产、引产、实施计划生育手术住院可享受生育医疗费待遇

4.参加城乡居民医疗保险的人员在我市或异地生育保险定点医疗机构计划生育住院的，执行我市基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准和支付比例

5.2025年1月1日起，参加城乡居民医疗保险的人员在我市或异地生育保险定点医疗机构住院分娩的，包括生育住院，含怀孕满28周及以上引产、死胎，免除基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准，执行我市基本医疗保险相应等级医疗机构的支付比例

6.2025年1月1日起，将“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务项目纳入我市基本医疗保险基金支付范围，参加城乡居民医疗保险的人员在省内“辅助生殖门诊”就诊，不设起付标准，报销比例为50%，最多享受2次

7.参加城乡居民医疗保险的人员在国外、港澳台发生的医疗费，生育保险基金不予支付

PART 03

相关问答

什么是医保报销“门槛费”？

“门槛费”是医保统筹基金起付标准的俗称，即医保报销起付线。医保报销“门槛费”的累计只包含医保支付范围内的医疗费用，不包含先行自付和医保目录外的医药费，也不包含医保报销后，应由个人承担的医药费。所谓过了“门槛费”却没报销的情况，是因为总费用中医保支付范围内的医疗费用尚未达到医保起付标准

门诊/住院报销“门槛费”：

·一般来说，住院“门槛费”是单次计算的，参保人每次住院均需个人负担“门槛费”以下医疗费（恶性肿瘤放化疗年度内只有首次住院有“门槛费”）

·门诊“门槛费”标准是按年度制定的，参保人一个自然年度内历次门诊就医，“门槛费”在各级医疗机构之间累计计算

·“门槛费”不是额外缴纳的。“门槛费”也是参保人员实际发生的医药费用的一部分，并不是医疗机构额外收取的。

·门诊“门槛费”不是去一次交一次，而是按自然年度自动累计的。一年内，参保人历次在全市各门诊统筹定点医疗机构就诊发生的医保统筹基金支付范围内医药费，均自动累计计入普通门诊统筹年度起付标准

图源：摄图网_401906088 仅配图

哪些医疗费用可以计入“门槛费”？

医保政策范围内的医疗费用才能计入“门槛费”，“门槛费”不包含医保目录外和按照国家和省规定应当在医保报销前由个人先行自付的医疗费

怎样看病更省钱？

看病就医注意以下两点，医保能报销更多：

1.不同等级的定点医院，医保报销起付标准(即俗称的“门槛费”)和报销比例不一样。医院级别越高，起付标准越高，报销比例越低

2.医保有三大目录：药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，参保人员在定点医院发生的符合“三大目录”的医疗费用，医保基金按照规定给予支付，也就是说，就医购药时选对目录内项目相对更省钱

▌来源：沈阳智慧医保

▌编辑：苏玖（康苏杭）