医院又能买到进口药了！上海提出“定额报销”政策

上海市医保局又放了个“大招”。4月22日，上海市医保局发布的一则《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》，对价格贵的药品医保自费和报销规则做出了重大调整。

上海的新规调整了集采品种的支付方式，以第十一批集采品种作为示范对象，272家企业的453个产品，只要是同一通用名药品都将被放在同一支付水平线上。自5月1日起，即使是非中选品种，报销都以该类集采药的医保支付标准为准。药品价格高于支付标准的，标准内部分按政策规定分担；非中选的“高价药”超出支付标准的部分，由参保人员个人现金自付。

简单地说，上海把医保以往按比例报销药品的传统改了，改成了“定额报销”，将老百姓看病选择权交还给了市场。

国家推行集采的这几年，“集采非中选”几乎是医保支付的灰色地带。这类药理论上仍可在医院渠道使用，按医保规定的比例报销，但实际上很多医院不采购非中选药。尤其是未中选的进口原研药，主要在药店渠道销售，患者一样可以享受报销。有的品种走院外渠道，销售额甚至比集采前更高。

上海是第一个提出类似“定额报销”概念的，医保局只负责“兜底”的报销额度。随着国家医保局对集采非中选品种的尺度放宽，上海不会是唯一对此做出调整的省份。而且定额支付的口子一开，未来影响的远不止集采非中选品种。更多高价药的支付路径可能也会随之转变。

453个产品调整医保支付与自付规则

国家医保局并未公布过集采药品的年度销售额。但2025年全国通过省级医药集中采购平台网采订单总金额9698亿元，集采药品在其中应当占不小的比重。集采非中选品种的地位一直比较模糊，官方认定其可以继续销售，并不是被“剔出医院”，而且医保支付跟随同一通用名的集采药物标准执行。

以上海职工医保为例，一盒5mg、30片的乙类药二甲双胍恩格列净片，集采中选药的价格为每盒4.5元左右、非中选的原研药价格每盒30元左右。两种药的报销比例几乎是一样的，这就意味着多卖原研药，医保支出就越大。集采效用没有发挥，医保基金还是在出钱。

于是很多地方就“一刀切”，没有给非中选品种留任何院内空间，导致舆论多次出现“医院买不到进口药”的新闻，医保部门也搞得很狼狈。

上海的新政对集采非中选品种等“高价药”超出支付标准的部分进行详细划分。比如，上述5mg、30片的乙类药二甲双胍恩格列净片医保将按集采价4.5元作为报销上限，集采非中选药品多出的25.5元完全由个人自付。该规则将影响第十一批集采的大部分品种。

此外，还对“限适应症报量”的药品也做出了较大调整。这些药品一旦参保人员使用非中选品种，除了超出支付标准部分现金自付以外，个人自付比例还会升高。其中，基本药物和医保甲类支付的药品个人自付比例提高20%，其他药品提高30%。

第十一批集采药品中，标注“限适应症”的药品有5款，分别是奥拉帕利口服常释剂型、达格列净口服常释剂型、马来酸阿伐曲泊帕口服常释剂型、艾曲泊帕乙醇胺口服常释剂型、乙磺酸尼达尼布口服常释剂型。

选择权交还市场，利好创新药？

“定额报销”模式将深刻改变集采药行业格局趋势，本质是给了集采非中选品种和集采药一起入院同台竞技的机会。

过去，非中选品种“高价药”在DRG/DIP推行下，很少在医疗机构的带量选择范围内。原因很简单，非中选药价格比一些集采药低还好说，但一些非中选的高价原研药会占据科室DRG/DIP份额，一大批“高价药”在医保定点渠道遭遇“封杀”。

高价竞标者落选天经地义，首当其冲是用药选择受掣肘，但要说打击最大的还是一批外资制药企业。就像辉瑞的阿奇霉素原研“希舒美”，在之前的集采中因报价过高而落选。据米内网数据及专家分析，集采前阿奇霉素市场进口与国产份额大致各占50%，集采后国产阿奇霉素用量占比超过60%，“希舒美”在公立医院的市场份额显著下降。

国家早就注意到了这个困境，今年4月15日，在国新办就该《意见》举办的新闻发布会上，国家医保局副局长施子海称，在集采协议外，医疗机构可以使用其他的非中选产品，包括原研药，明确释放了非中选品种进医保渠道的信号。

在政策组合拳下，一批集采原研药有望重新迎来机会。据悉，第十一批集采就有不少原研药“落选”。据健识局了解，达格列净参比制剂的阿斯利康原研未能入选，原研厂商珐博进也黯然退出罗沙司他的竞争。

两款药对应着庞大市场，达格列净是一款临床常用的降糖药，2024年医院终端销售达8.6亿片；而罗沙司他则是肾性贫血治疗领域销售额第一的品种，2023年销售额突破20亿元。本来，两家外企落选，几乎就宣判与大蛋糕无缘，但新规施行后，原研药又有机会了。

撰稿丨苗苗

编辑丨江芸 贾亭

运营丨晨曦

插图丨视觉中国

声明：健识局原创内容，未经许可请勿转载