2型糖尿病合并慢性肾病患者的用药指导

研究概要：糖尿病是慢性肾病的主要病因，约三分之一的糖尿病患者可能同时患有慢性肾病。控制血糖是预防或延缓肾损伤的关键。目前有两类降糖药对肾脏有直接保护作用：SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）和GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）。研究显示，SGLT2抑制剂可将肾功能下降速度延缓高达60%。此外，ACEI/ARB类降压药和非奈利酮等药物也可用于治疗糖尿病肾病。建议患者在医生指导下选择合适的药物组合，以尽可能延缓疾病进展。

糖尿病是导致慢性肾病最常见的原因。大约33%的成年糖尿病患者可能同时患有慢性肾病。由糖尿病引起的慢性肾病，有时被称为“糖尿病肾病”。

糖尿病导致的高血糖会损伤肾脏内微小的血管。随着时间的推移，肾脏过滤血液和调节体液的能力可能会下降。最严重的肾病最终需要肾移植或透析治疗。

在早期阶段，糖尿病肾病可以通过改变生活方式和控制代谢健康来预防或治疗。这包括达到血糖控制目标，以及服用治疗糖尿病、高血压、高胆固醇等常见疾病的处方药。

目前，还有多种专门获批用于治疗2型糖尿病患者肾病的药物，可以改善同时患有这两种疾病的患者的预后。

对肾脏有直接益处的降糖药

美目前，有两类治疗2型糖尿病的药物，它们对肾脏健康有直接且显著的益处：SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂。

SGLT2抑制剂

SGLT2抑制剂是每日口服的药物，能阻断身体从血液中重吸收糖分，使多余的糖分通过尿液排出体外。

这类药物最初用于帮助2型糖尿病患者降低血糖。但长期研究还发现，SGLT2抑制剂对肾脏和心脏有显著的保护作用。部分研究甚至提前终止，因为肾脏获益的证据太充分了，继续给对照组服用安慰剂被认为是不道德的。

试验发现，SGLT2抑制剂可将肾功能下降的速度延缓高达60%，从而显著推迟肾衰竭和过早死亡等严重后果的发生。

SGLT2抑制剂可用于大多数阶段的慢性肾病患者，包括晚期肾衰竭或肾衰竭高风险人群。波士顿布莱根妇女医院糖尿病质量主任、哈佛医学院副教授特钦医学博士（Alexander Turchin, MD）说：“尚未接受透析的晚期慢性肾病患者也能从中受益。”

至于SGLT2抑制剂是否能保护尚未发展为明显肾病的患者的肾脏健康，目前尚不明确，因为这方面的研究还不够严格。但特钦医生说：“基于目前的了解，可以合理预期使用这些药物对肾脏健康是有益的。”

目前市场上获批用于治疗或预防肾病的SGLT2抑制剂包括：

• 贝格列净（Brenzavvy）
• 卡格列净（Invokana）
• 达格列净（Farxiga）
• 恩格列净（Jardiance）
• 埃格列净（Steglatro）

常见副作用包括：脱水、排尿增多、酵母菌感染和尿路感染、低血压、低血糖。

除了对肾脏的益处，SGLT2抑制剂还能通过降低血压来保护心脏和血管，从而降低重大心脏事件和因心力衰竭住院的风险。对于肾脏有问题的人群，SGLT2抑制剂通常是安全的（许多药物对这类人群会产生不良反应）。

GLP-1受体激动剂

GLP-1受体激动剂是知名的重磅糖尿病和肥胖治疗药物。它们模拟一种激素，触发胰腺释放胰岛素，以支持消化并减缓肝脏释放葡萄糖，从而控制血糖。同时，它们还能增加餐后饱腹感，减缓消化。

GLP-1类药物可以通过将血糖水平控制在目标范围内以及帮助减重来改善肾脏健康。它们也可能减轻肾脏炎症或帮助身体排出多余的钠，但这方面的直接作用还需要更多研究来证实。

虽然市场上有多种GLP-1药物，但目前仅有一种获批用于治疗2型糖尿病患者的肾病：司美格鲁肽（Ozempic）。在一项大型试验中，司美格鲁肽显著减缓了肾功能下降的速度，将主要肾脏或心血管事件的风险降低了24%，将死亡风险降低了20%。

早期证据表明，替尔泊肽（Mounjaro）也具有保护肾功能的作用，但研究人员尚未完成全面测试其对肾病影响所需的长周期、严格的试验。

虽然SGLT2抑制剂保护肾脏的证据可能比GLP-1类药物更强，但目前尚不知道哪种药物更有效。特钦医生说：“还没有人将它们直接进行比较，但SGLT2抑制剂在延缓肾病进展方面似乎比GLP-1类药物更有效。”

而这两种药物可以同时服用。他说：“我通常不会认为需要在两者之间做选择。据我们所知，联合使用这两类药物可能会带来更大的益处——尽管同样还没有经过试验验证。对于我的肾病患者，我通常建议两者都服用，以尽可能防止疾病进展。”

司美格鲁肽（Ozempic）是一种长效GLP-1类药物，已获得美国食品药品监督管理局批准用于治疗2型糖尿病和慢性肾病，可每周注射一次或口服。最常见的副作用是胃肠道症状，包括恶心、呕吐和腹泻。如果你已经在使用其他降糖药物（如胰岛素），开始服用司美格鲁肽时可能需要调整剂量。

其他用于治疗糖尿病肾病的药物

还有几种其他药物获批用于帮助治疗同时患有2型糖尿病的肾病。

ACE抑制剂和ARB类药物

血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是降压药，医生通常推荐慢性肾病患者使用。这类药物能减少体内一种激素的量或身体对该激素的反应，这种激素会收缩肾脏内的血管。减弱这种激素的效果可以降低肾脏内的血压，从而直接有益于慢性肾病患者的肾脏健康。

ACE抑制剂和ARB类药物通常是医生为延缓糖尿病合并慢性肾病进展而开具的首选药物。有些医生甚至在肾脏出现病变迹象之前就会开具这些药物，没有高血压的人也可以使用。

可能的副作用包括：

• 血管性水肿（罕见但严重，可能导致口腔、舌头和喉咙肿胀）
• 干咳（仅限ACE抑制剂）
• 高钾血症
• 低血压
• 肾功能轻度下降（肾脏“休息”时）

非奈利酮（Kerendia）

非奈利酮是一种选择性盐皮质激素受体拮抗剂，已获得美国食品药品监督管理局批准，用于慢性肾病合并2型糖尿病的患者，剂型为片剂。

这种药物能减少肾脏瘢痕形成，降低肾衰竭风险。它还能降低心脏病发作、因心力衰竭住院以及因心脏病死亡的风险。

非奈利酮不推荐用于晚期肾病患者。副作用可能包括高钾血症、低血压和低钠血症。

特钦医生说，同类的其他更经济的药物（如依普利酮和螺内酯）虽然未获批用于治疗肾脏瘢痕，但作用非常相似。他说：“理论上，医生可以为负担不起非奈利酮的患者超说明书处方这些药物。”

用于管理糖尿病肾病症状的药物

糖尿病肾病与多种相关疾病、并发症和症状相关。因此，医护人员可能需要开具多种药物来对症治疗：

• 贫血：慢性肾病患者普遍存在红细胞计数低的情况。医生可能会开具几种药物来管理与慢性肾病相关的贫血，包括刺激身体产生更多红细胞的促红细胞生成素、提供铁元素以帮助生成红细胞的铁补充剂，以及促进红细胞生成的缺氧诱导因子稳定剂。
• 高磷血症：晚期慢性肾病患者可能因肾脏无法有效过滤磷而导致磷积聚，引起失衡。磷酸盐结合剂等药物有助于降低磷水平，而拟钙剂、钙补充剂和维生素D补充剂有助于平衡矿物质水平。
• 高钾血症：糖尿病肾病也可能导致血钾过高，可能引发心律失常。当肾脏难以有效排钾时，医生可能会开具钾结合剂来帮助排钾，以预防心律失常。
• 代谢性酸中毒：医生可能会开具碳酸氢钠来降低血液的酸度。

治疗肾病在很大程度上依赖于管理整体代谢健康。管理好糖尿病、高血压、高胆固醇等相关疾病将对肾脏有显著的益处。饮食、运动和其他生活方式选择是治疗慢性肾病的关键，但医生也可能开具其他药物来帮助控制这些风险因素。

二甲双胍是2型糖尿病的一线治疗药物，可能对肾脏健康有直接益处。它可能通过帮助控制肾脏炎症、细胞损伤和瘢痕形成来直接减轻糖尿病肾病。

高血压会增加肾脏内部压力，导致肾损伤加重和血压升高的恶性循环。

特钦医生说：“高血压是肾病发生和进展的主要风险因素。医护人员建议患有肾病或有肾病高风险的人群——如患有心脏病、心力衰竭或糖尿病的人，以及年龄超过65岁的高血压患者——接受治疗，将血压控制在130/80毫米汞柱以下。”

除了ACE抑制剂和ARB类药物，医生还有很多降压药物可选：

• β受体阻滞剂：这类药物阻断肾上腺素的作用，有助于减慢和柔和心跳。
• 利尿剂：这类药物帮助身体排出更多尿液，让肾脏排出更多的钠和水。
• 钙通道阻滞剂：这类药物通过放松血管和阻止钙进入心脏和血管细胞来降低血压。

他汀类药物可用于治疗慢性肾病合并2型糖尿病患者的高胆固醇。这类药物通过减少肝脏产生的胆固醇量并提高其从血液中清除胆固醇的能力来发挥作用。作为包括健康饮食在内的生活方式的一部分，他汀类药物有助于降低心脏病风险。高胆固醇也可能加重慢性肾病并导致肾衰竭。

然而，特钦医生说，高胆固醇在慢性肾病发展中的作用不如其他相关疾病明确。“目前，肾病患者应根据与其他人相同的标准治疗高胆固醇，”他说：“如果他们的‘坏’低密度脂蛋白胆固醇非常高，或者他们已经患有心脏病、中风、糖尿病，或者他们有多个其他心脏病或中风的风险因素，控制胆固醇可能会有帮助。”

核心要点总结

• 糖尿病是慢性肾病的主要原因，控制血糖水平是预防或延缓肾损伤的关键。
• SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂已获批用于同时管理2型糖尿病和慢性肾病。试验证明这些药物能延缓肾功能衰退。
• 其他获批用于治疗糖尿病肾病的药物包括控制血压的ACE抑制剂和ARB类药物，以及减少肾脏瘢痕的非奈利酮。
• 如果你患有糖尿病肾病，通过正确的饮食、运动和药物选择来管理整体代谢健康至关重要。管理好高血压等相关健康问题对整体肾脏健康非常关键。

文章来源：每日健康

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