何帆律师：重疾险拒赔“严重阿尔茨海默病”怎么办？

一、案情简介

2023年9月，65岁的王女士因记忆力显著减退、行为异常、无法独立完成日常事务，在某三甲医院神经内科就诊。

经头颅MRI检查显示脑萎缩明显，结合临床表现及神经心理量表评估（CDR评分为3分），医生出具诊断意见：“符合阿尔茨海默病（AD）的典型特征，病情已进入中重度阶段。

”其家属随即向投保的人保健康某款百万医疗+重疾组合险提出理赔申请，要求支付重疾保险金30万元。

七天后，保险公司下发《拒赔通知书》，理由如下：

被保险人虽有认知障碍，但未提供由“具有评估资格的专科医生”出具的正式CDR评分报告；

病历材料未能充分证明其“自主生活能力完全丧失”，即未明确记录其无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项以上；

部分治疗项目属于康复性质，不属于急性期治疗范畴，故不构成“首次确诊”的理赔条件。

至此，一场原本期待获得救助的理赔请求，演变为一场艰难的法律对抗。

这个事例并非个例呢。近些年来，因我国老龄化渐趋严重，阿尔茨海默病发病率攀升，相关保险纠纷呈井喷式增长呀。而保险公司呢，借条款文字耍手段啦，设过高医学门槛等方式啦，规避赔付责任的情形屡见不鲜啦。那我们究竟该如何解读这份看似严密却满是圈套的保险合约呢？

我有基层法院员额法官之经历，处理过百多起保险纠纷案件，而后转为专业保险律师，还长期担当多家保险公司法律顾问。我懂得这类案件背后的博弈逻辑，它不但关联医学判断与合同解释的技术层面，还涉及公平原则和诚信义务的法律根基

今天，我们就以一起真实改编的案例为引，深入剖析“严重阿尔茨海默病”在重疾险理赔中的认定难题，帮助您看清拒赔背后的真相，掌握维权的关键路径。

二、保险合同如何定义“严重阿尔茨海默病”

依据当下主流保险公司采用的重疾险条款，对“严重阿尔茨海默病”的界定，一般包含下述几个核心要素：

因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。

这一条款，乍看之时，逻辑严密，医学依据充足，实则呢，暗藏多重法律风险点呀。

首先，该条款属典型格式条款，由保险公司单方拟定，投保人于签订合同时，并无协商之空间。

依据《中华人民共和国保险法》(2015修正)第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

打个比方，一旦出现争议，法院往往更倾向于采用对患者那方更有利的解释方式。

其次，条款中设定的两个附加条件——CDR评分达3分，或是生活能力完全丧失——实际上，是对“严重程度”的又一次限定。

但从医学角度来看，CDR评分呢，本身是对生活自理能力、家庭生活、记忆、定向力等多项指标的综合打分，CDR=3分呢，就代表着“重度痴呆”状态，已然涵盖了“无法独立生活”的实质内容。

因此，将二者并列作为“或”关系而非互斥替代，实际上提高了理赔门槛，构成对被保险人权利的不合理限制。

更重要的是，司法实践中已有判例明确表明：保险公司不能仅因缺少某类特定医学资料就拒绝全部赔付，特别是医疗机构已作出权威诊断的情形下。

例如，在安徽省阜阳市中级人民法院审理的一起类似案件中，法院认为，尽管保险公司主张被保险人所患阿尔茨海默病属于ICD-10分类下的“精神与行为障碍”而应予免责，但因其未能就免责条款履行明确说明义务，且未在投保过程中进行有效提示，最终判决该免责条款无效，保险公司仍需承担赔付责任。

这是，我当法官时一贯坚守的裁判理念：保险的本质呀，是众人共担风险，别拿文字花样，胡乱摆弄；若是呢，条款设计与公众合理期许偏差过甚，法律得，迅速介入来纠正。

三、如何判断自己是否符合“严重阿尔茨海默病”的理赔条件

不少家属在亲人患病时，往往只看重医学诊断本身，忽略了保险理赔所需“法律要件相符”这一关键环节；要判断能否符合理赔资格，不能只凭一句“医生说患阿尔茨海默病”就随意判定，得系统对照以下四个维度

1.医学诊断是否明确

必须有，神经内科或精神科专科医生出具的，正式诊断结论，明确使用“阿尔茨海默病”称谓，排除血管性痴呆、路易体痴呆等，其他类别。若仅写“老年痴呆”“认知障碍”等，笼统表述，则或许被保险公司提出质疑。

2.影像学证据是否齐全

CT、MRI或者PET的检查报告，要清晰呈现脑部的结构性病变，比如，海马萎缩、脑室扩大这类典型状况；这些内容不但是医学诊断的重要依据，还是合同里明文规定的必要条件

3.功能评估是否达标

这，是个易被忽略的环节。即便医生诊断已明确，若病历未具体记录患者生活能力状况，诸如“无法穿衣”“不知饥饱”“夜间游走”“大小便失禁”之类，保险公司还可能以“未达生活能力丧失标准”为借口不赔

建议，家属主动去跟主治医生讲，让他在出院小结或是门诊病历中补充下述内容：

是否需要专人24小时陪护

是否存在定向力障碍（如找不到家门）

是否出现攻击性行为或幻觉

这些细节，会成为日后支撑“生活能力完全丧失”主张的有力证据哟。

4.评估程序是否合规

关于CDR评分，在实际情形里不少医院并未常规开展此测评，亦或是仅由护士简单填写。

此时，保险公司常以此为由否认有效性

对此，我的看法是，CDR评分固然重要呀，但它仅为辅助工具，不能成为唯一的决定性标准呢。

正如我在处理某保险公司顾问项目时曾提出的修改建议：应允许通过多位专科医生联合会诊意见、长期照护记录、社区走访报告等多种形式综合认定病情严重程度，避免机械执行单一评分制度。

事实上，在吉林省某法院审理的一起案件中，法院即认定：虽然患者未做CDR评分，但其长期卧床、依赖鼻饲、无语言交流能力的事实足以证明其处于重度痴呆状态，符合“自主生活能力完全丧失”的条件，保险公司不得以此为由拒赔。

这再次印证了一个基本法理，医学真实性优于形式完备性，实质正义高于程序苛求。

四、保险公司常见的拒赔理由及专业反驳策略

在处理这类案件的进程里，我发现保险公司惯用的拒赔理由主要聚焦在如下几点，每一个点背后都暗藏着特定的法律漏洞以及应对之法。

拒赔理由一：“未提供CDR评分报告，不符合条款约定”

反驳观点：CDR评分并非所有医院的常规检查项目，尤其在基层医疗机构更难普及。若将此作为硬性前提，等于变相剥夺了多数患者的理赔权利。根据《保险法》第十七条，免除保险人责任的条款必须经过明确说明才生效。若投保时未告知客户“必须做CDR评分”，也未将其列为投保须知内容，则该条件不应成为拒赔依据。

除此之外，从合同解释角度出发，CDR评分的目的在于量化痴呆程度，而非设立新的准入门槛。只要有足够临床证据表明患者处于重度痴呆状态（如GDS7级、FAST7阶段），即可视为满足同等标准。

拒赔理由二：“患者仍在接受康复治疗，不属于首次确诊”

反驳观点：康复治疗并不否定疾病的首次发生。阿尔茨海默病本身就是慢性进展性疾病，绝大多数患者在确诊后都会进入康复或长期照护阶段。若以此为由拒赔，等于否定了该病作为“重大疾病”的本质属性。

参考吉林省双辽市人民法院某判例，法院明确康复费用属于合理且必要的后续治疗支出，只要该费用在原始病因的保障范围内，保险公司不能以“康复”为由推卸责任。除此之外，“首次确诊”应以医学诊断的时间为准，而非治疗过程的时间段

拒赔理由三：“属于精神类疾病，依据免责条款不予赔付”

反驳观点：部分保险公司试图援引ICD-10分类，将阿尔茨海默病归入“精神与行为障碍”类别，进而适用“精神疾病免责”条款。这种做法极具误导性。

须知，阿尔茨海默病乃一类神经退行性病症，其病理根基为β-淀粉样蛋白沉积与tau蛋白缠结，归属器质性脑病，非功能性精神障碍。世界卫生组织尽管将其列入F00编码下，然该分类主用于流行病学统计，非临床诊疗或保险理赔之直接依据。

更重要的是，若保险公司想把外部医学标准当作免责依据，得在合同里明确列出来并做特别提示。不然呢，依据《保险法》第十七条呀，那个免责条款因为没履行说明义务，就不生效啦。

拒赔理由四：“家属未及时报案或未配合调查”

反驳观点：保险事故通知义务确实存在，但其目的在于便于保险公司查勘定损。对于突发性、渐进性神经系统疾病而言，家属往往在症状累积到一定程度后才意识到问题严重性，延迟几天报案属情有可原。

只要未超法定索赔时效，且不影响事故性质认定，保险公司不可据此拒赔；若保险公司接报后未及时调查，或未明确提尸检要求，还放任遗体火化，事后又以证据不足抗辩，此行为显违诚信

结语

作为一名，毕业于985高校法学院，兼具审判经验与法律顾问背景的专业律师，我始终觉得：法律的价值，不光在于解决纠纷，还在于促进制度完善。

阿尔茨海默病的重疾险理赔难题，凸显出健康保险体系在产品设计、信息披露、理赔服务等方面的，系统性缺陷。保险公司追求精算精准，本无可厚非，可若把“免责”当作经营策略核心，将“拒赔”作为降成本手段，终会，失去公众信任。

令人欣慰的是，越来越多法院秉持“实质审查”立场，不再只是格式条款的机械执行者。无论是安徽阜阳案中对免责条款效力的否定，还是四川泸州案里对不合理附加条件的批评，都释放出明确信号：保险不能压制人性，合同得符合常识和情理

作为法律人，我们的使命并非去教人钻空子，而是帮普通人看清规则、守住底线。当你面对那密密麻麻的保险条款时，你要记着哦，你不是孤立的个体，法律给你的不只是签字的权利，还有质疑的权、主张的权、胜诉的权。