马萍教授：目标LDL-C 3.0——从国内外指南推荐看HIV感染者心血管风险管理

编者按：2026年4月17日，第十一届全国艾滋病学术大会于重庆召开。随着ART治疗使HIV感染者预期寿命接近普通人群，心血管疾病已成为影响其长期生存质量的主要障碍。天津市第二人民医院马萍教授在专题会上系统梳理了国内外指南对HIV感染者心血管风险管理的推荐意见，明确提出以LDL-C 3.0 mmol/L为核心干预目标，并结合临床证据阐述了多拉韦林在合并心血管疾病风险患者中的优选地位。

01 心血管疾病风险管理：HIV长期治疗的新挑战

抗反转录病毒治疗的出现，彻底改变了HIV感染者的命运。一位25岁的HIV感染者，如今预期寿命可达80岁，这意味着他一生中需要接受近60年的ART治疗[1-2]。然而，随着生存期延长，各种非HIV定义性疾病，尤其是心脑血管疾病，呈上升趋势，已成为后HAART时代影响患者生存质量和预后的主要原因[2]。

美国旧金山1996年至2011年的HIV/AIDS登记数据分析显示，HIV感染者因心血管疾病死亡的比例逐年上升，已成为非艾滋病相关死亡的第一位原因[3]。一项系统回顾和荟萃分析（纳入80项研究、全球793,635名HIV患者，总计随访350万人年）进一步揭示，HIV感染者心血管事件的风险是非HIV感染者的2倍[4]。

多种危险因素协同作用，共同促进了HIV感染者心血管疾病的发生。传统风险因素（如吸烟、高血压、低HDL-C、糖尿病、早发冠心病家族史、年龄、肥胖、缺乏运动）与HIV病毒感染本身带来的炎症激活、免疫紊乱，以及部分ART药物对糖脂代谢的不良影响交织在一起，形成了一张复杂的风险网络[5]。

值得注意的是，HIV相关的慢性炎症可能是合并心血管疾病的重要生物学基础。HIV-1感染导致免疫缺陷、微生物易位、病毒持续复制和再激活，引发免疫系统和内皮层的慢性激活，进而导致凝血增多、脂质代谢紊乱、动脉巨噬细胞/T细胞浸润和免疫衰老，最终促成心血管疾病的发生[6]。在临床实践中，血脂异常是部分ART药物的常见不良反应。2023年EACS指南明确指出，多种抗逆转录病毒药物可导致血脂异常，发生率至少为10%[7]。一项秘鲁的回顾性研究显示，接受≥5年ART治疗者血脂异常发生率超过50%，与治疗不足5年者相比差异显著（P=0.005）[8]。

△HIV相关炎症可能是HIV感染者合并CVD的重要原因（图源：讲者报告；摘自Hsue PY, et al.J Infect Dis. 2012）

02 国内外指南共识：以LDL-C 3.0为核心的管理策略

面对日益严峻的心血管疾病负担，国内外指南共识为HIV感染者的血脂管理提供了系统化的行动框架。

在ASCVD风险评估方面，目前尚无公认的基于中国HIV感染人群数据的评估模型，因此《人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征患者血脂综合管理中国专家共识》采用《中国血脂管理指南（2023年）》的10年ASCVD发病风险评估方案[9-10]。该方案采用三步流程：第一步识别高危及极高危人群；第二步根据危险因素个数对不符合高危标准的人群进行分层；第三步对10年发病风险为中危的人群进行余生风险评估，以便早期干预中青年高危个体[9]。

血脂异常是心血管事件发生的主要危险因素。一般人群数据显示，胆固醇水平升高与全球超过50%的冠心病发病相关[11]。一项纳入哥本哈根普通人群研究的大型队列分析显示，ASCVD事件发生率随着LDL-C水平升高而增加[12]。而一项纳入26项研究的Meta分析则证实，LDL-C每下降1.0 mmol/L，缺血性卒中风险降低21%（RR 0.79，95%CI 0.74-0.85；P < 0.0001）[13]。

对于HIV感染者而言，血脂异常的筛查尤为重要。中国未治疗HIV感染者中合并血脂异常的比例超过50%，ART治疗2年后约20%患者LDL-C升高[14-15]。因此，共识推荐：因ASCVD入院患者应在24小时内完成血脂检测；HIV感染者每3-6个月检测一次血脂；初诊计划启动ART的患者应完善有无家族性高胆固醇或早发性心血管疾病史（I类推荐，A级证据）[10]。

2023年EACS指南对血脂异常指标的管理提出了明确建议：LDL-C是首要干预目标，其水平升高会增加CVD风险，降低LDL-C水平则会降低CVD风险[7]。共识同样指出，LDL-C是HIV感染合并血脂异常患者调脂治疗的首要靶点[10]。

在目标值设定上，EACS指南明确要求HIV感染者的LDL-C至少要控制到3.0 mmol/L以下，比一般人群更为严格[7,16]。这一推荐基于欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会指南的立场：所有已确诊血管疾病的人，以及考虑到其CVD风险水平未达到LDL-C目标的人，都应使用他汀类药物[16]。

△EACS指南推荐不同风险人群的目标LDL-C（图源：讲者报告）

EACS指南推荐的干预路径是阶梯式的：首先调整饮食和生活习惯；如果无效，考虑换用对血脂影响较小的抗病毒药物；最后才考虑使用降脂药物[7]。在他汀类药物不耐受、高强度他汀类药物与ART之间存在药物相互作用的高危PLWH中，或使用他汀类和/或依折麦布无法达到LDL-C目标的患者，应考虑使用PCSK9抑制剂[7]。

针对不同ASCVD风险等级，中国共识制定了差异化的干预策略和LDL-C目标：低危人群（10年ASCVD <5%）以生活方式干预为主，目标LDL-C <3.0 mmol/L；中危人群（5%≤10年ASCVD≤9.9%）在生活方式干预基础上更换ART方案，目标LDL-C <2.6 mmol/L；高危人群（10年ASCVD≥10%）需生活方式干预+更换ART方案+降脂治疗三联策略，目标LDL-C <1.8 mmol/L；极高危人群则需更严格地将LDL-C控制在1.4 mmol/L以下[9-10]。

03 新一代NNRTI方案对HIV感染者血脂

在ART方案的选择和调整上，依非韦伦等传统NNRTI的长期应用，一定程度上与血脂升高相关，且第一代NNRTIs（奈韦拉平、地拉韦定、依非韦仑）和第二代早期药物（依曲韦林、利匹韦林）在有效性、安全性和便利性方面各有不足。近年来，新型的第二代NNRTI为合并心血管疾病风险的HIV感染者提供了新的治疗选择。

DRIVE SHIFT、DRIVE-FORWARD、DRIVE-AHEAD等系列研究，证实了基于新型NNRTI多拉韦林的ART方案在血脂方面的优势[17-22]，目前中国艾滋病诊疗指南（2024版）和EACS指南（2023版）已推荐多拉韦林等新型NNRTI作为一线治疗方案之一[2,7]。国产新型NNRTI艾诺韦林的多项临床研究也展现了对HIV感染者“血脂友好”的特征，近日举行的2026年ESCMID Global大会上报道的SPRINT研究144周扩展期结果[23]显示，从整合酶抑制剂方案转换为含艾诺韦林的三药单片制剂艾诺米替患者，LDL-C较48周降幅达0.44 mmol/L，高LDL-C风险人群比例较基线下降78%。期待未来有更多新型药物的研发能够聚焦血脂等心血管事件的改善。

马萍教授最后总结道，心血管疾病已成为HIV感染者非HIV死亡的第一位原因，对其进行有效管理迫在眉睫。2023年EACS指南和中国血脂共识为HIV感染者的心血管风险管理提供了清晰的路径：以LDL-C 3.0 mmol/L为核心干预目标，采用阶梯式干预策略——首先改善生活方式，其次调整ART方案，最后考虑降脂药物。新一代NNRTI在强效抑制病毒、低耐药、神经精神毒性更少的基础上，对LDL-C和非HDL-C具有优效性，是合并心血管疾病风险患者的优选方案。

参考文献

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[2] 中国艾滋病诊疗指南（2024版）. 中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组, 等. 中华传染病杂志. 2024;42(5):257-284.

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[21] 多拉韦林片说明书. 2025-07-17.

[22] Hwang C, et al. ACS Infect Dis. 2020;6(1):64-73.

马萍 教授

内科学博士、主任医师、教授

天津医科大学博士生导师

天津市第二人民医院感染与免疫科主任

中国医学科学院血液病医院细胞治疗艾滋病项目PI

天津市性病艾滋病防治协会会长

国家新药审评专家

中国性病艾滋病协会常务理事

中国性病艾滋病协会代谢性疾病专业委员会主任委员

中国性病艾滋病协会结核专业委员会副主任委员

中华医学会感染免疫学分会委员

中华医学会感染病分会艾滋病学组委员

中华中医药学会防治艾滋病分会常委

天津市中西医结合学会重症医学分会常委

天津医学会结核病分会常委

担任国家科技重大专项子课题组长，以第一／通讯作者在NC、CID、EMI、AIDS 、Lancet子刊等杂志发表论文50余篇，总影响因子超过 300 分。