人身保险纠纷逐年上升 北京昌平法院发布典型案例揭秘理赔突出“症结”

人民网北京4月23日电 (记者董兆瑞)近年来，因保险条款理解差异、投保告知义务履行、理赔标准认定等引发的人身保险合同纠纷多发频发，成为金融消费权益保护、行业规范健康发展的突出问题。4月22日，北京市昌平区人民法院召开新闻通报会，发布了涉人身保险合同纠纷典型案例。

昌平法院党组成员、副院长曹松清介绍，2021年至2025年，昌平法院共审理涉人身保险合同纠纷案件116件，案由涵盖人身保险合同纠纷、健康保险合同纠纷、人寿保险合同纠纷、意外伤害保险合同纠纷等类型。案件数量整体呈逐年上升态势，反映出群众保险维权意识持续增强。

从争议类型上看，案件争议焦点集中，其中涉投保人如实告知义务类案件42件，占比 36%；涉保险人提示说明义务履行类案件31件，占比27%；涉保险免责条款效力认定类案件24件，占比21%；涉重大疾病保险理赔标准认定类案件11 件，占比9%；其他争议类型 8 件，占比7%。

曹松清介绍，纠纷主要围绕投保人如实告知义务认定、保险责任范围与出险原因查明、保险条款效力及解释规则适用三大核心问题展开。投保人层面，部分人员对如实告知义务认识不足，健康询问环节答复草率，个别投保人故意隐瞒既往病史及重要健康状况，意图获取保险保障或不当理赔，进而引发合同解除、拒赔等纠纷；保险人层面，提示说明义务是否充分履行、免责条款是否合法有效是纠纷的核心争议点，尤其是在电子投保场景下，保险人对专业格式条款未进行通俗化、实质性解释，致使投保人难以明晰权利义务，为后续纠纷埋下隐患。

医学专业壁垒明显，双方认知存在分歧，也是产生纠纷的重要原因之一。曹松清介绍，保险合同中各类重大疾病定义、确诊标准、临床分型及理赔医学指征等多采用医学专业术语表述，普通投保人难以准确理解其内涵与外延，投保时仅凭日常认知判断保障范围，与保险人基于专业医学标准界定的保险责任范围存在显著认知差异。同时，医学技术迭代较快与保险条款滞后性存在矛盾，保险条款的设计具有相对稳定性，难以及时跟进医学技术更新调整。当新类型病症、诊疗方式与条款约定的疾病定义、诊断标准不完全对应时，极易引发是否属于承保范围的争议。

同时，随着互联网保险、短期健康险、惠民保类产品、场景化保险、团险个做、跨平台投保等新业态快速发展，保险合同关系呈现主体多元、条款碎片化、保障场景化等特征。以外卖骑手、网约车司机等新业态从业人员的意外伤害保险纠纷为例，普遍存在名义投保人与实际投保人分离、被保险人与实际缴费主体不一、平台运营方介入保险流程等情形，权利义务传导链条更为复杂。此外，部分保险产品与灵活就业场景适配性不足，易出现“投保便捷、理赔困难”的问题，进一步加大纠纷处置难度。

曹松清表示，如今电子投保已成为主流方式。投保人通过手机或电脑即可完成投保操作，流程简便快捷，但在提升效率的同时，弱化了实质信息的交互与告知。其一，投保界面格式条款多，重要提示、免责内容、健康告知等事项易被折叠、隐藏或简化；其二，投保人多为快速阅读、被动确认，缺乏对6条款内容的充分理解与审慎判断；其三，保险人对投保人健 康状况、风险信息核查不充分，投保人对法律后果、拒赔风险认知不足，双方信息失衡，导致合同订立基础不稳固，争议频发。

案例一：投保人未如实告知健康状况 要求保险赔付被驳回

2023年1月，程女士在某保险公司投保了重大疾病保险，健康告知询问“是否曾患有甲状腺结节”时，程女士回答“否”。保险公司电话回访中，程女士认可其邮箱收到了电子保险合同，且在投保时阅读并理解了保险责任和责任免除条款。2023 年12月，程女士被确诊为甲状腺癌，申请理赔被拒。程女士遂诉至法院，要求保险公司赔偿。

保险公司辩称，程女士早在五年前体检时就已查出有甲状腺右叶结节，此后每年体检均被告知存在结节，并建议定期复查B超，必要时专科进一步诊治。程女士投保时未如实告知该内容，因此公司有权解除合同并拒赔。

法院经审理认为，程女士投保时没有将健康状况如实告知保险公司，无疑造成保险公司评估出现误差，不能准确评估保险理赔风险，特别是存在甲状腺结节与甲状腺肿瘤的关联程度已足以影响到保险公司是否承保的决定。另外程女士10主张投保时无法知道保险公司所称的重要提示、免责条款及相关内容，但其投保过程中随时可以查看相关内容且电话回访过程中程女士也多次表示自己对保险责任、责任免除条款是清楚的。因此，综合程女士以上投保前后的身体检查和患病状况，以及程女士于投保之时未履行如实告知义务的具体事实，法院认定程女士未尽到如实告知义务，对其要求保险公司给付保险金的诉讼请求，不予支持。

《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。该义务源于保险法的最大诚信原则，旨在确保保险人能基于真实信息评估风险并决定是否承保及确定费率。因此，在投保重疾险及医疗险等人身保险时，保险人多会以各种口头或书面形式询问投保人或被保险人的健康情况。

在此提示，投保人应当正确认知健康询问内容，在保险人的询问范围内履行如实告知义务，既往病史、过往就诊情况、已投保险情况等均属于可能影响保险人是否承保及保险费率的重要事项。如对询问范围内相关事项不理解，可要求保险销售人员进行解释说明。切莫心存侥幸，否则将面临保险拒赔的后果。

案例二：骑手因获职业伤害赔偿被拒赔 法院判定免责条款无效

小周系某外卖平台众包骑手。2023年7月，案外人某科技公司作为名义投保人为小周在某保险公司投保了“众包个人意外险”，保费由小周实际承担，投保操作亦由其本人通过平台完成。保单“特别约定”第七条载明：“若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人本人人身伤亡的保险金给付责任”。

2023 年11月，小周在接单送餐途中发生交通事故受伤，构成十级伤残。当日，人社部门认定小周所受伤害属于职业伤害，并向其发放一次性伤残补助金及医疗费共计 9 万余元。小周向保险公司申请理赔，保险公司以上述免责条款为由拒绝赔付。小周遂诉至法院，要求保险公司支付意外伤残及医疗保险金，并要求平台运营方承担连带责任。

法院经审理认为，保单特别约定第七条将符合职业伤害情形的风险排除在保险责任范围之外，实质属于免除保险人责任的条款。虽然保单载明的投保人为某科技公司，但案涉保险作为保障众包骑手意外伤害的商业保险，其投保目的是保障骑手人身安全，保费实际由小周承担，投保操作亦由其本人完成，应认定小周为实际投保人。保险公司未提交证据证明其已就该免责条款向小周本人履行了法定提示和明确说明义务，故该条款对其不发生效力。平台运营方因不是保险合同当事人无需承担赔偿责任。最终，法院判决保险公司支付意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金。

本案系新就业形态从业人员享受职业伤害保障待遇后能否获赔商业意外伤害保险的典型案例，涉及团体保险中提示说明义务的对象认定、电子投保免责条款的效力、新业态职业伤害保障与商业意外险的关系等问题。

法官提示，在用人单位作为名义投保人、保费由员工实际承担、投保操作亦由员工本人完成的情况下，应认定员工为实际投保人。保险人不能仅以保单载明的名义投保人为由，主张已向该主体履行了提示说明义务，应与保险合同有直接利害关系的被保险人本人说明。

此外，平台运营方作为网络服务提供者，仅为保险产品的展示和投保提供技术入口，并非保险合同当事人，在无证据证明其存在过错的情况下，不应对保险公司的赔付责任承担连带责任。