脑出血，保单升级后拒赔医疗险，君审律所在黑龙江省法院成功获赔

案件背景：保单升级后的拒赔争议

2020年，哈尔滨市民刘先生（化名）投保了一份某保险公司的百万医疗险，保障范围包含脑出血等心脑血管疾病的住院医疗费用。此后数年，刘先生每年按时续保，均正常缴费。

2024年，刘先生因突发脑出血住院治疗，累计医疗费用3万元。出院后，刘先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。保险公司指出，刘先生投保的医疗险产品于2022年进行了“升级”，新版产品对脑出血的赔付设置了新的限制条件——要求脑出血必须“符合特定病因诊断标准”方可赔付。保险公司认为，刘先生的脑出血未达到新标准，因此“不属于保险责任范围”。

刘先生对此感到困惑：他从未主动“升级”保单，也未收到任何关于保障范围缩小的明确通知。保险公司仅通过短信告知“产品升级”，便单方面变更了保险责任。在多次交涉无果后，刘先生委托君审律所代理此案。

争议焦点：保险公司单方“升级”能否变更合同约定？

本案的核心争议在于：保险公司在续保过程中单方推出的“升级版”产品，对被保险人的原保险合同是否具有约束力？当保险公司未就保障范围的缩小变化向投保人履行充分提示说明义务时，该变更是否发生法律效力？

保险公司的立场：保险公司主张，刘先生续保时选择了“升级版”产品，即视为接受了新的合同条款。新版产品对脑出血的赔付标准有明确规定，刘先生的病情不符合该标准，因此拒赔符合合同约定。

君审律所的代理观点：君审律师团队接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥。

首先，团队审查了刘先生投保以来的全部保单材料，发现刘先生投保时的原合同保障范围包含脑出血住院治疗。2022年的所谓“升级”，实质上是对保障范围的缩小——将原先无附加条件的脑出血赔付变更为“符合特定病因诊断标准”方可赔付。这种变更属于对投保人、被保险人具有重大利害关系的格式条款变更，根据《民法典》第四百九十六条，保险公司应当采取合理方式提示对方注意，并按照对方要求说明。

其次，团队向法庭指出，刘先生从未主动申请“升级”，也未收到任何关于保障范围缩小的明确说明。保险公司仅通过短信告知“产品升级”，未就保障范围的变化——特别是脑出血赔付条件的限制——向刘先生进行足以引起注意的提示和常人能够理解的明确说明。根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第三，团队援引了保险法上的“合理期待原则”。刘先生自2020年起连续投保多年，对于“脑出血属于保障范围”形成了稳定预期及合理的信赖利益。保险公司在续保时仅告知“产品升级”，未提示保障范围缩小的重大变化，导致刘先生未能充分注意并理解保险产品的实质性变化，也失去了再行评估选择其他更符合自己预期的保险产品的机会。

第四，团队向法庭强调，医疗险的续保不同于新投保。保险公司在续保时，如欲变更合同条款，应当以显著方式向投保人提示变更内容，特别是涉及保障范围缩小的重大变化。本案中，保险公司未尽到此项义务，该变更条款对刘先生不发生法律效力。

此外，团队还提交了相关司法判例，证明在类似案件中，法院普遍认为保险公司在续保时单方变更合同条款，未履行提示说明义务的，变更条款对被保险人不发生效力。

法院审理与判决

哈尔滨市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为，保险公司在续保过程中推出的“升级版”产品，实质上是对原保险合同保障范围的缩小，属于对投保人、被保险人具有重大利害关系的格式条款变更。保险公司未能提供证据证明其已就该变更条款向刘先生履行了明确的提示说明义务，因此该变更条款对刘先生不发生法律效力。刘先生投保时的原合同保障范围应继续适用，脑出血属于保险责任范围。

最终，法院判决保险公司向刘先生支付医疗保险金3万元。