江西
经常有患者拿着造影单子问我：“大夫，你看我这血管一根都没堵，为啥还诊断冠心病？是不是搞错了？”
今天我就用大白话讲明白：冠心病不只是血管堵了，还有两大“隐形杀手”——冠脉痉挛、微循环障碍，造影看不见，但照样会心肌缺血、心绞痛！
过去大家都觉得，冠心病就是冠脉长斑块、狭窄超过50%，造影一看便知。但现在新理念早就变了——心肌缺血才是核心，不管是堵、抽、还是小血管坏了，都算冠心病。临床中，约20%的心绞痛患者，造影都没明显狭窄 。
一、冠脉痉挛：血管“抽筋”，一抽就缺血
冠脉不是硬管子，会收缩舒张。痉挛就是血管突然剧烈收缩，像抽筋一样，把血管掐住，血流瞬间变少甚至断流。
发作时胸痛、胸闷、心电图缺血；不发作时造影完全正常，根本看不出来。很多人半夜、凌晨、受凉、生气时发作，吃硝酸甘油能缓解。
我有个55岁患者，半夜总胸痛，造影正常。后来做痉挛激发试验，一诱发血管就缩成一条线，确诊痉挛。吃钙拮抗剂后，再也没犯过。
二、微循环障碍：小血管“罢工”，造影看不见
造影只能看心脏表面0.5mm以上的大血管。心肌里还有无数比头发丝还细的微小血管（＜500μm），负责给心肌细胞供血，造影根本显不出来。
这些小血管硬化、堵塞、功能变差，就是冠脉微循环障碍。同样会胸痛、胸闷、活动后加重，但大血管好好的。多见于女性、绝经后、高血压、糖尿病、长期焦虑的人。
有个62岁阿姨，走两步就闷，造影正常。查冠脉血流储备明显降低，确诊微循环问题。调理半年后，慢慢能遛弯了。
三、记住：冠心病三大机制，缺一不可
1. 大血管狭窄：造影能看见，最常见
2. 冠脉痉挛：血管抽筋，发作时堵、不发作正常
3. 微循环障碍：微小血管病变，造影看不见
这三类都叫冠心病，都要正规治：痉挛用钙拮抗剂、微循环要改善供血、都要控血压血糖、戒烟限酒、稳定情绪。
以后别再以为“造影正常就没冠心病”。有症状、心电图缺血，即使血管不堵，也要查功能。早发现、早调理，才能远离心梗风险。
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