大数据揪出骗保案！上海一养老机构医务室因虚构中医治疗项目，被罚44万元

医疗保障基金是人民群众的看病钱、救命钱，然而，个别养老机构医务室却将惠民举措异化为非法牟利的工具。最近，上海市医保部门公布一起养老机构医务室欺诈骗保典型案例，涉事机构因虚构中医治疗项目被处以责令退回基金12万余元、罚款44万余元，并暂停中医科医保结算资格7个月。

据通报，涉事机构为上海某养老服务有限公司杨浦某养老院分公司医务室，为本市医保定点医疗机构。2025年9月，属地医保部门在对新纳入医保定点的医药机构开展常态化风险排查时，大数据监测系统捕捉到一连串异常信号：该医务室中医治疗项目结算频次显著高于同类养老机构平均水平；不同老人疾病诊断各异，但开具的治疗项目却高度一致；中医治疗工作量更是远超该医务室配备的中医医师和助理医师的合理服务能力。

针对上述疑点，医保部门迅速启动专项核查机制。核查人员全面审核医学文书，逐项盘点中医诊疗耗材库存，对相关医务人员进行问询，调取监控视频记录，并实地走访百余名在院老人及其家属。经过多方取证、交叉印证和全链条溯源，医保部门最终查明：2024年3月1日至2025年2月28日期间，该医务室通过伪造医学文书等手段，虚构耳穴压丸、穴位埋针等中医治疗项目，违规套取医保基金共计12万余元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条及《上海市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》相关规定，医保部门对涉事机构及相关责任人作出严厉处罚：责令该医务室退回违规使用的医保基金12万余元，并处罚款44万余元；暂停该医务室中医科医保结算资格7个月；对涉案医师王某给予记10分、暂停医保支付资格4个月；对助理医师郑某给予记9分、暂停医保支付资格2个月。

本案是利用养老机构服务对象高龄、失能特点实施欺诈骗保的典型案件。医保部门通过大数据监测、现场核查与交叉取证相结合的方式，快速锁定线索、从严查处到位，彰显了对欺诈骗保行为“零容忍”的态度和数字化监管的精准效能。

上海市医保部门表示，将持续完善医保服务数字化平台，提升基金使用监管的智能化、精准化水平。守护医保基金安全，需要全社会协同发力。欢迎社会各界积极参与监督，如发现欺诈骗保线索，可拨打本市医保举报热线021-62723106，经查证属实的，医保部门将按规定给予最高20万元的奖励。

（来源：文汇报）