乳腺癌投保时未如实告知为由拒赔医疗险，君审在安徽法院成功获赔

案件背景：确诊乳腺癌后的拒赔风波

2022年，池州市民吴女士（化名）为自己投保了一份百万医疗险。2024年，吴女士因发现乳房肿块就医，经穿刺活检确诊为“左乳腺浸润性癌”，并接受了手术治疗，累计医疗费用2万元。

确诊后，吴女士向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔。保险公司调查发现，吴女士在投保前的一份体检报告中，曾有“乳腺结节”的记录。保险公司认为，吴女士在投保时未如实告知这一健康状况，违反了如实告知义务，决定解除保险合同并拒绝赔付。

争议焦点：乳腺结节是否属于必须告知的重要健康信息？

本案的核心争议在于：吴女士投保前的乳腺结节，是否属于必须告知的重要健康信息？其未告知行为是否构成故意或重大过失？

保险公司的立场：保险公司主张，乳腺结节是乳腺癌的重要风险因素，属于影响承保决定的重要健康信息。吴女士未告知这一情况，导致保险公司在承保时未能准确评估风险，根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。

君审律所的代理观点：君审律师团队接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：

第一，“询问告知”原则的适用。根据《保险法》第十六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。我国保险立法采取的是“询问告知”模式，投保人无需主动告知所有健康信息，仅需对保险公司的明确询问进行如实回答。团队审查投保材料后发现，健康问卷中的询问方式为“您是否患有乳腺疾病”，而乳腺结节是否属于明确的“乳腺疾病”存在争议。更重要的是，保险公司未能提供证据证明其在投保时就“乳腺结节”向吴女士进行了明确询问。

第二，结节的性质认定与因果关系的缺失。团队向法庭提交了乳腺外科专家意见，证明乳腺结节在人群中极为常见，绝大多数为良性，与乳腺癌之间并不存在直接的、必然的因果关系。根据《保险法》第十六条第五款的规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务的，只有在未告知事项对“保险事故的发生”有“严重影响”时，保险人才有权解除合同。本案中，保险公司未能证明乳腺结节与乳腺癌之间存在这样的“严重影响”关系。

第三，不可抗辩条款的适用。团队向法庭指出，保险合同已成立超过两年，根据《保险法》第十六条第三款的“不可抗辩条款”，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。本案中，保险公司在出险后以投保前的微小疏漏为由解除合同，有违保险合同的长期稳定性原则。

第四，既往症免责条款的提示说明义务。根据《保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。团队审查投保材料后发现，保险合同中的“既往症免责条款”虽然存在，但并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，投保过程中也无人向吴女士解释“既往症”的具体含义及其法律后果，该免责条款对吴女士不发生法律效力。

法院审理与判决

安徽省池州市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：

首先，根据《保险法》第十六条规定的“询问告知”原则，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司未能提供证据证明其在投保时就“乳腺结节”向吴女士进行了明确询问，应承担举证不能的不利后果。

其次，保险公司未能提供充分证据证明吴女士未告知的乳腺结节与本次发生的乳腺癌之间存在直接的、必然的因果关系。根据司法实践，无证据证明未告知事项与保险事故存在直接因果关系的，保险人不得以此为由拒赔。

最终，法院判决保险公司向吴女士支付医疗保险金2万元。