仪陇县医疗保障局关于公开征集违法违规使用医保基金问题线索的公告

仪陇县医疗保障局关于公开

征集违法违规使用医保基金

问题线索的公告

为深化医保基金管理突出问题整治工作，持续保持打击欺诈骗保高压态势，仪陇县医疗保障局现面向社会各界公开征集违法违规使用医保基金问题线索。

一、举报内容

凡发现医保定点医药机构、参保人员、医保行政部门和经办机构及其工作人员以及其他组织或个人存在造成医保基金损失的违法违规行为，均可举报。

（一）基本医疗保险参保缴费违法违规行为

1．违规用单位公款缴纳本应由职工个人承担的职工医保费用；

2．基层干部在协助收缴城乡居民医保费用时漏缴、错缴、未及时上缴代收的医保费用；

3．私自提高医保收费标准，多收少缴、截留、贪污、挪用代收的医保费用。

（二）医保定点医疗机构违法违规行为

1．虚构“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为；

2．诱导、协助他人冒名就医、虚假住院，伪造、变造、隐匿医疗文书、医学证明、财务票据等资料骗取医保基金；

3．通过虚构医药服务骗取医保基金；

4．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、过度治疗、超量开药，低标入院、分解住院、挂床住院；

5．重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

6．无相关资质的人员冒名顶替开展诊疗活动；

7．将医保结算系统出借或提供给非定点医药机构使用；

8．在药品和医用耗材集中采购中虚报需求量、违规使用非中选产品、线下采购、不按规定回款，采购“高价药”以及医疗器械销售中虚开增值税发票等；

9．其他造成医保基金损失的违法违规行为。

（三）医保定点零售药店违法违规行为

1．留存、盗刷、冒用参保人医保凭证，空刷、套刷医保卡，上传虚假购药信息；

2．无处方销售处方药，或伪造、变造处方销售药品、医用耗材；

3．将非医保药品、保健品、生活用品等串换为医保药品、耗材进行销售结算；

4．参与或协助倒卖医保骗保购买的药品；

5．为非定点医药机构、暂停医保协议的医药机构代刷医保卡进行费用结算；

6．不扫药品追溯码销售药品；

7．通过非法渠道采购“回流药”二次销售；

8．其他造成医保基金损失的违法违规行为。

（四）参保人员及职业骗保团伙违法违规行为

1．使用他人医保凭证冒名就医、购药，或将本人医保凭证出借给他人使用；

2．通过伪造、变造、涂改医疗文书、票据等手段，虚构医疗项目骗取医保基金；

3．与医药机构串通，通过空刷医保卡、虚构医药服务、倒卖医保药品等方式套取医保基金并非法获利；

4．重复享受医保待遇，或转卖药品、接受现金返利等方式获取非法利益；

5．非法收集参保人医保信息，组织、教唆、协助他人进行欺诈骗保活动；

6．职业开药人和参保人非法售卖医保药品；

7．诱导“回收”药品、诱导医保“冲顶消费”；

8．其他骗取、套取医保基金的违法违规行为。

（五）医保行政部门、经办机构及工作人员违法违规行为

1．贪污、侵占、挪用、截留医保基金；

2．为欺诈骗保行为提供便利，或内外勾结、串通合谋骗取医保基金；

3．在定点医药机构准入评估、协议签订、费用审核、拨付结算、监督检查等环节利用职权“吃拿卡要”、以权谋私、收受贿赂；

4．违规审批医保待遇、违规支付医保费用，或无故拖欠定点医药机构合规费用，造成基金损失；

5．其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊造成医保基金损失的行为。

（六）生育津贴骗保行为

1．参保单位及个人伪造医疗文书或证明材料“造假申领”生育津贴；

2．冒用他人身份信息申领生育津贴；

3．篡改参保时间、伪造劳动合同骗取生育津贴；

4．虚构劳动关系“挂靠参保”骗取生育津贴；

5．虚报缴费基数“抬高标准”骗取生育津贴；

6. 其他骗取生育津贴的行为。

二、举报须知

举报人应如实提供线索，对举报内容的真实性负责，不得捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人；

鼓励实名举报，也接受匿名举报。为便于核查和奖励，建议提供有效联系方式；

举报时请尽可能提供明确具体的被举报对象、违法违规行为发生时间、地点、具体事实及相关证据材料；

医保部门对举报人信息严格保密，依法保护举报人合法权益。对泄露举报人信息或打击报复举报人的，将依法严肃处理；

举报奖励遵循“一案一奖”原则，对符合奖励条件的举报人，将依据《南充市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》给予奖励。

三、举报方式

可通过现场递交、电话、信函等方式提交线索。

来信来访地址：仪陇县医疗保障局（仪陇县新政镇望云路201、203、210办公室）

举报电话：0817-7216072

来源丨仪陇医保

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