【央视·法治在线】女子投保两年后患癌遭拒赔 法院这样判

转自：最高人民法院

家住北京的黄女士在2022年购买了一份重疾险，2025年她被确诊癌症，申请保险理赔却遭到拒绝。保险公司为什么会拒赔？拒赔的理由又是什么呢？

2022年8月，黄女士想给患癌的母亲购买一份保险。在与保险销售人员沟通的过程中得知，她的母亲已经无法购买保险了。

黄女士：我就是想给我爸妈买一个保险的，我就跟他说了我妈有癌症，他就说这种情况就没法买了。然后他知道我家里有癌症患者，所以他建议我也买，可能有保障一些。

保险销售人员建议黄女士为自己购买一份保险，还指出，有一些保险产品对家属患癌会有限制条件，所以有针对性地向她推荐了一款产品。

在这名保险销售人员的建议下，黄女士购买了他推荐的一款保险产品，同时添加了重疾险的二次赔付，保费共19万余元。

在购买保险两年零五个月后，黄女士被医院确诊为肺腺癌。之后她找到保险销售人员申请保险赔付，但迟迟没有得到回应。

当事人 黄女士：通过他们公司申请理赔之后，就有一个第三方的人来跟我对接。他问我他需要的这些东西有没有，比如说十大病理这些东西有没有，我就说他需要的东西都有。然后他就让我把电子版都发给他，他说我的资料齐全了，他帮我提交去。

两个月后，黄女士收到了一张“理赔决定通知书”，上面明确写着，“拒赔”。而拒赔理由就只有一句“不构成赔偿条件”。

将保险公司诉至法院

开庭时才得知拒赔原因

为什么会被拒赔，黄女士一直不知道具体缘由。黄女士认为保险公司应当按照合同约定进行理赔，便将保险公司告上法庭。直到一审开庭时，黄女士才终于知道了保险公司拒赔的原因。

保险公司给出的拒赔理由是：黄女士没有尽到如实告知义务，那么保险公司认为黄女士隐瞒了什么呢？

保险公司委托诉讼代理人：黄女士是2022年8月去投的保，但是她4月的时候去做了一次遗传咨询，她就是在明知自己患癌风险非常大的情况下投保，我们认为有故意的想法存在，这也是我们拒赔的理由。

保险公司一方表示，黄女士存在故意隐瞒自己有家族遗传病史的情况，这影响了保险公司对于是否承保或者提高保费的判断。

保险公司委托诉讼代理人：在保险经纪人与投保人沟通的过程中，他当时仅仅知道是妈妈患癌，但是并不清楚外婆是患癌的。

一审判决：保险公司支付理赔款50万元

法院一审认为，黄女士并不存在故意隐瞒的情形，未违反如实告知义务。一审判决，保险公司向黄女士支付理赔款50万元，豁免后续保费且合同继续有效。但事情并没有结束，保险公司一方不服判决，上诉至北京金融法院。3月13日，北京金融法院在金融街巡回审判点公开开庭审理此案。

北京金融法院立案庭副庭长 郝笛：保险公司认为黄女士违反了投保人的如实告知义务，认为还是知悉自己有肿瘤家族史的情况，患病的风险增高，认为应当告知保险公司，所以还是以违反投保人如实告知义务这样的一个理由向二审提起上诉。

二审：保险公司仍坚持一审拒赔理由

保险公司在二审中坚持认为，黄女士在购买保险时，只是告诉保险销售人员自己的母亲患癌，并没有告知自己的外祖母也存在患癌的情况。也就是说，对于家族遗传性肿瘤史的高风险信息没有如实申报，足以影响到保险公司是否同意承保的决策。

上诉人委托诉讼代理人：黄女士此前已进行过专业的遗传咨询，她完全有能力且应当意识到，其母亲携带的基因突变癌症病史以及外婆的肺癌病史属于应当告知的家族遗传史范畴。

保险公司在庭审中还提出，黄女士对于其母亲、外婆均患有癌症的情况是明知的，就应当主动告知保险销售人员。

黄女士觉得，按照自己的理解，保险合同中询问的是遗传性疾病，自己与母亲和外婆所患癌症并不是相同的病症，不应属于遗传性疾病。

被上诉人 黄女士：因为当时我并没有肺癌，也没有什么别的病。他后面说我的家族病史，这个家族病史我感觉并不等同于家族遗传病史。针对家族病史的要求，在保险合同上也没有。

上诉人委托诉讼代理人：第十五页6.2条明确说明与如实告知，它里面有明确的说明，如果您因故意或者重大过失未履行前款的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同。

北京金融法院立案庭副庭长 郝笛：这个案子的争议焦点主要是围绕着保险公司对于肿瘤家族史这样的一个询问，是不是明确有效。黄女士有没有违反投保人如实告知义务，以及保险公司作出拒赔、解除合同这样的决定，是否具有事实和法律依据来展开。

黄女士认为，保险公司无权解除合同。

被上诉人 黄女士：根据保险法第十六条，合同成立之日起，超过两年的保险人不得解除合同，发生保险事故的保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。我2022年买的保险到2025年保险事故发生已经超过两年了。

如实告知义务该如何理解

范围有多大

法院二审认为，黄女士购买保险时，电子投保单中询问的内容是“被保险人是否目前患有或曾患过下列症状、疾病或手术史”，其中列举的有“遗传性疾病”而非询问肿瘤家族史的情况。而保险公司所主张的肿瘤家族史等同于遗传性疾病，法院认为是不成立的。那么什么是合同中所说的遗传性疾病呢？

北京金融法院立案庭副庭长 郝笛：在保险合同对遗传性疾病也有一个明确的释义，医学上的专业的解释指受精卵或者遗传物质具有垂直传递的特征跟染色体基因等等相关，它有一个非常明确的解释。这个解释当中也没有任何关于肿瘤家族史这样的表述，甚至也没有涉及恶性肿瘤。

同时法官还指出，黄女士在购买保险时，已经明确告知保险销售人员自己的母亲患癌，这种情况可以等同于保险公司已经知情。因此保险公司主张的，黄女士未尽到如实告知义务是不成立的。

北京金融法院立案庭副庭长 郝笛：本案的一个特殊之处恰恰就在于黄女士在投保时已经明确地跟经纪人告知过自己母亲患有恶性肿瘤的情况，并去咨询自己的母亲还能不能投保相应的健康险保单，所以说黄女士没有隐瞒的情况。

如何判定是否尽到如实告知义务？

该如何判定投保人是否尽到了如实告知义务呢？法官指出，这应当依据投保人在投保时是否如实回答保险公司的询问事项来判定。也就是说，保险公司要明确问出来。

北京金融法院立案庭副庭长 郝笛：比如说家族的直系血亲几代以内，在多大岁数之前曾经患有什么样的疾病，你让投保人明确地去了解保险公司所询问的这样的意图，而不是说作为一个专业的金融机构，去期待投保人能够主动地告知关于自己的所有情况。

法院二审作出判决，驳回上诉，维持原判。保险公司最终依照合同，向黄女士支付理赔款50万元。

北京金融法院立案庭副庭长 郝笛：双方在缔约阶段都去履行这样的一个最大诚信原则，能够最大程度上防止后续纠纷的发生。司法只是最后一道防线，去解决双方在诉诸法院之前无法调和的矛盾。我们更希望看到的是每一个有效的保单在发生真正的出险情况之后，能够得到有效的理赔。

总台央视记者：曾晓蕾 谷思静

编辑：李璇