医保基金向基层“充值”便利“家门口”就医

以后在“家门口”的社区医院看慢性病，一次能开3个月的药，报销比例不低于50%，再也不用频繁跑大医院排队了！

近日，国家医保局、国家发展改革委、国家卫生健康委联合印发《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》(以下简称《意见》)，围绕基金分配、待遇保障、用药服务等推出14项举措，切实保障群众在基层“看得上”“看得起”“看得好”病，推动实现基层医疗卫生机构得发展、参保群众得实惠、医保基金可持续。

报销比例高、起付线低

“基层看病报销更多、起付线低”，是此次新政直观的惠民亮点。

《意见》明确，职工医保普通门诊费用政策范围内支付比例不低于50%，居民医保门诊统筹主要依托基层医疗卫生机构开展，政策范围内支付比例同样不低于50%，有条件的地区还可进一步向基层倾斜。

“相当于基层看病报销更多、自付更少，引导群众首选基层就医。”在4月10日国家医保局开展的《意见》相关情况介绍活动中，首都医科大学全科医学与继续教育学院院长吴浩表示。

住院待遇也同步向基层倾斜。《意见》要求落实住院差别化待遇政策，适当拉开不同级别医疗机构报销比例，合理确定基层医疗卫生机构住院起付线。同时，优化转诊起付线规则：经基层逐级转诊的参保患者，上级医院住院起付线可连续计算；上级医院下转至基层的住院患者，同一疾病周期内不再另设起付线，直接按比例报销。

“调整起付线计算方式，能够正向引导市域内双向转诊、有序诊疗。”安徽省芜湖市医保局相关负责人介绍说。

过去，基层医疗机构受‌门诊次均费用考核‌限制，普遍只能为慢性病患者开具‌1周～4周‌的用药量，导致患者需多次往返医院开药，尤其对老年人和偏远地区居民造成较大负担。

针对慢病患者的“跑腿之苦”，新政推出“长处方”举措——符合条件的慢病患者，基层医疗卫生机构可单次开具不超过12周用药的长期处方，长期处方不纳入门诊次均费用、门诊药品次均费用考核。

基金、用药保障基层看好病

基层能看好病，是群众愿意去就医的前提。此次新政从基金、用药、服务等多维度为基层医疗机构赋能。

在基金保障上，《意见》打出组合拳：优化医保基金区域总额管理，年度新增医保基金可适当向基层倾斜；完善紧密型县域医共体总额付费政策，医共体通过精细化管理实现的当年基金结余，不作为次年总额指标的调减因素，打消“节约基金反而被砍额度”的顾虑，同时明确医共体结余分配要向基层倾斜。

“从基金支出效率看，预付金、即时结算、清算提速多管齐下，合力减轻基层资金周转压力。”国家医保局医药管理司副司长徐娜介绍说。

用药保障方面，新政健全县、乡、村三级用药衔接联动机制，适度放宽乡村两级用药品种和数量限制，实现医共体内基层与牵头医院用药目录统一。同时，加快推进“医保药品云平台”建设，扩大集采政策覆盖面，推动基层常见病、慢性病药品优先配备使用。

“我们中心常备药品超1000种，已实现慢病用药、常用药品足额保障，让居民在家门口就能放心取药、持续用药。”福建省厦门市集美街道社区卫生服务中心主任陈新梅说。

家庭医生服务升级，医保基金挂钩健康管理

除了真金白银的报销让利、用药保障，此次《意见》创新对家庭医生签约服务的支持举措，将医保基金支付与群众健康管理效果直接挂钩，推动从重治疗向重预防转变，全方位升级群众的就医服务体验。

《意见》明确，支持基层拓展家庭医生签约服务内容，因地制宜细化基本服务包和个性化服务包。其中，基本服务包中纳入医保服务项目管理的，按规定做好编码管理和医保支付；个性化服务包由签约基层医疗卫生机构按程序向县级卫生健康部门备案，费用由个人支付。

陈新梅介绍，厦门居民家庭医生年签约费为120元/人，医保统筹基金承担70元、公共卫生经费补贴30元，个人仅需自付20元，且可通过医保个人账户、家庭共济账户支付，大幅降低了签约门槛。签约居民不仅能享受基层就医更高的报销比例、最长12周的慢病长处方，还能获得家庭医生团队上门巡诊、用药指导、康复护理等专属服务，辖区群众签约服务满意度达98%以上。

据了解，截至2025年，全国基层医疗卫生机构数量达105.5万个，基层诊疗人次占比达52.6%。此次《意见》的出台，是三医协同赋能基层的重要制度成果，下一步，国家医保局将会同相关部门遴选15个左右重点联系点，开展先行先试，形成可推广复制的经验。（张菁）

来源：工人日报