这个肺结节术前我就认为七成的可能是良性，为何仍建议她切除？

前言：在网络问诊中或门诊中有许多结友外院建议手术的被我拦下，其中最典型的莫过于下面这个（点击阅读：罕见病例（2023.7.17）：两年前在某省级医院拟手术前一晚被我叫停的肺巨大占位病人，现在怎么样了？)。看了许多大医院，在手术前一晚被我叫停，后续随访持续好转吸收。为什么叫停？那是因为手术要切肺叶。而且肿块巨大，基本得开胸手术，创伤很大，若确实良性则可免于手术。但今天分享的这例我判断七成的可能是良性，却又建议其切除。这又是为什么？

病史信息：

患者，女性，36岁。

主 诉：发现右侧肺部阴影1年余。

现病史：患者1年余前于当地医院体检，行胸部CT提示“右肺上叶结节”，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，予以保守观察，定期复查。3天前患者为复查来我院吴山院区门诊就诊，复查2026-03-13 肺结节CT靶重建+结构化报告（吴山）：右肺上叶（SE4，IM177）结节，考虑MIA请结合肺结节门诊意见。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

非薄层右上叶混合密度结节，边缘不平有毛刺，灶内有偏高密度成分，整体轮廓较清。

薄层上病灶出现，混合密度，实性部分密度很高，灶内有小空泡征，磨玻璃成分密度相对较淡，边缘毛刺偏细长，整体轮廓是较为清楚的。

病灶实性部分收缩力不强，磨玻璃部分偏糊，膨胀性不显著，但灶内显得杂乱，整体轮廓清。

实性成分明显且密度过高，离胸膜近但收缩力不明显。

病灶混合密度，实性部分密度过高，磨玻璃部分密度过低，这种容易是肉芽肿性炎。

密度高而没有钙化，边缘有毛刺，偏细长。

有微小血管进入，实性成分明显。

边缘区瘤肺边界稍显糊。

靶重建后这个层面不太舒服，整体轮廓清楚，瘤肺边界较清，灶内密度杂乱，毛刺显得有些锐利，实性部分又没到钙化，表面也不平。

上图显示有深分叶与收缩力，但磨玻璃部分的瘤肺边界偏模糊。

密度不均，灶内多发小空泡，整体轮廓清，有多支微小血管进入。

多支微小血管进入，混合密度，实性部分也是边缘毛糙的。

血管弯征，血管进入，混合密度，细毛刺以及整体轮廓清。

实性部分密度过高。

病灶毛刺明显，密度较高。

临床考虑：

这个病灶总体不像恶性，更符合慢性炎或肉芽肿性炎，因为实性成分的密度过高，而磨玻璃成分的密度过低。但一是对比此前片子，实性成分占比略有增加（门诊时对比此前片子，未保存影像）；二是靶重建后有的层面与恶性较为符合。我的考虑是七成是良性的，但仍建议手术。因为这种密度若真的恶性，那必是浸润性腺癌或粘液腺癌，随访过头是要延误病情的；而若手术，由于位置在边上，切除组织不多，即使确实良性，也既是诊断手术也是治疗措施。反正随访过这么长时间没有好转，病灶本身不可能吸收消失。利弊权衡之下，我倾向于微创切了比较稳妥。

最后结果：

结友商量后接受建议并选择手术。入住杭州市第一人民医院胸外科由叶建明团队为其进行了手术：

镜下见病灶处胸膜略显异常，稍皱缩。

用卵圆钳夹起预定拟切除的部分。

标本表面观，颜色略显异常，质稍硬。

剖面观见切面灰白。

病理示：肺组织局灶支气管增生扩张，部分肺泡腔扩张，上皮增生，局灶腔内组织细胞积聚，间质纤维增生，较多淋巴细胞浸润伴淋巴滤泡形成，少许碳末沉积。

感悟：

肺结节的手术与否如果事后回看，确实会有此开迟了，有些不必切。但术前的诊断主要基于影像特征，影像表现若不典型恶性又有部分恶性特征，或虽倾向良性却也有恶性的部分表现，随访过没有好转或些许进展。这时候的选择是困难的：若手术切出来良性感觉亏了，但若不手术结果落在较小概率的恶性里面且有风险则可能便耽误了。能有的选择一是PET-CT，但PET也无法100%定性且价格不菲；二是穿刺活检或气管检查取得病理，但也会气管镜做不到或穿刺假阴性的概率；三是胸腔镜微创切除，但这只能用于边缘部位能楔形切除的病灶，如果得直接切肺叶的位置，那便不合适。今天这例我之所以倾向建议手术，就主要基于两点：一是随访无好转且实性部分略有进展；二是位置在边上能简单楔切。所以我一直认为：淡化病理结果，以风险角度评估并权衡利弊来选择手术与随访。