抗癌百科丨如何避免误诊？家属这样配合，诊断更精准

在淋巴瘤的诊疗过程中，病理诊断是决定治疗方向的关键环节。然而，许多患者及家属常常陷入困惑：为何已经做了活检，却依然无法得到明确的诊断结论？为何需要奔波于多家医院，进行反复会诊？

针对这些疑问，高博诊断中心高子芬教授、北京博仁医院林跃辉医生，为大家详细讲解淋巴瘤诊断的复杂性，以及整合诊断的重要意义。

一、淋巴瘤的基本特征

淋巴瘤具有三个核心特征，值得患者和家属了解：

1. 发病部位广泛。除指甲和头发外，淋巴瘤可发生于全身任何部位——淋巴结、头颈部、胸腔、腹腔、皮肤、骨骼等均可受累。

2. 治疗前景良好。淋巴瘤是治疗反应最好的恶性肿瘤之一，部分亚型通过化疗、靶向治疗等手段可获得非常高的治愈率。

3. 诊断难度大。淋巴瘤细胞与正常淋巴细胞在形态上高度相似。多数恶性肿瘤细胞形态异常，易于识别，而淋巴瘤细胞仅是正常淋巴细胞在分化过程中停滞于某一阶段后恶性增殖。因此，单凭细胞形态难以判断其良恶性。

二、整合诊断的必要性

淋巴瘤的病理诊断不能仅依赖显微镜形态观察，而需整合多种技术手段：

1. 形态学检测是基础：苏木精-伊红染色与形态学可初步鉴别炎症、反应性增生与肿瘤，通过显微镜观察细胞大小、形态、排列方式，是病理诊断的起点。但形态学信息有限，无法准确判断细胞分化和成熟程度。

2. 免疫表型确定是关键：利用多种抗体，可在细胞层面（流式细胞术）和组织层面（免疫组化的方法）将瘤细胞标记出来，结合Ki-67、间变性淋巴瘤激酶融合基因（ALK）、MYC等指标鉴别良恶性、瘤细胞的免疫表型和成熟程度。T细胞淋巴瘤与B细胞淋巴瘤的治疗方案存在显著差别，因此这一鉴别至关重要。

3. 分子检测是重要补充：部分异常在蛋白水平无法显现，需借助FISH、PCR、二代测序（NGS）等分子技术，通过筛查肿瘤变异可为恶性病变提供基因层面的分子依据。

但是要注意：分子检测结果不能脱离形态和免疫标记独立解释，只能作为验证和补充。

上述三方面结合：

即为“整合诊断”。通过形态+蛋白+分子，进行综合分析以得出结论。当然临床的表现及实验室检查也是非常重要的。

在发达国家，血液肿瘤的整合诊断通常由病理医生签发报告的，相关实验室也是属于病理科统一管理的；在国内，因历史等原因各项技术分属不同科室，整合其各自的结果有一定难度，但整合诊断理念正逐步推广，其提高病理诊断的精准性是显而易见的。

三、诊断分级及其临床意义

病理报告中的用语直接决定能否启动治疗。诊断分级的内涵为：

1. 一级诊断：如“某某淋巴瘤”，表示诊断依据充分、结论明确。此类报告可指导临床医生制定治疗方案。

2. 二级诊断：如“符合……”“考虑……”“倾向……”“可能……”，表示诊断存在不确定性，此类报告不宜直接指导治疗。若依据不明确诊断即开始治疗，一旦方向错误，患者可能丧失调整方案的机会。

病理医生持谨慎态度，是因为诊断错误可能导致后续治疗无效，甚至造成不可逆损害。

四、淋巴瘤误诊的常见原因

淋巴瘤的误诊率不低，如在某医院收治的2000余例难治复发淋巴瘤患者中，初诊错误率接近40%。该数据发表后引起关注，但此现象并非中国特有。法国一项涉及3万余例的研究显示，近20%的诊断会影响治疗方向。

误诊原因复杂，主要包括：

1. 标本问题：穿刺未取到病变组织，或标本固定不及时导致组织自溶。

病变获取的方法，主要包括切除活检、粗针穿刺活检和细针穿刺活检。

切除活检为可疑恶性结节首选，可获完整组织，诊断与分期准确率达96.8% 。

粗针穿刺活检目前应用广泛，但在很少的情况也存在样本的取材不足或代表性不全面的问题。我们不建议细针穿刺活检进行淋巴瘤诊断，细针获得的基本是细胞成分，我们已经说过，淋巴瘤细胞的形态是淋巴细胞转化过程中的形态特点，没有结构可以协助，基本不能诊断。

2. 疾病不典型：部分病例形态特殊，难以归类。

3. 检查不完整：必要的免疫标记或分子检测未进行。

4. 技术限制：基层机构检测结果质量控制有问题，缺乏相应检测平台。

5. 经验因素：非血液病理专科医生，诊断思路可能存在局限。

因此，疑难病例的会诊是保证诊断准确性的必要环节。

五、整合诊断的实践：一例病例分析

下面分享一个病例，通过这个病例可以看出整合诊断的完整流程。

真实案例

患者为22岁男性，2019年12月起出现面部浮肿、嘴唇增厚、肝脾肿大，后逐渐出现言语含糊、精神异常。两年间，患者于上海多家医院就诊，先后接受口唇活检、扁桃体切除、脑部立体定位穿刺等检查，均未获得明确诊断。

2021年9月，患者转诊至高医生所在医院。团队调阅既往切片后发现：病人口唇活检标本：细胞增生密集，但形态不典型。脑部穿刺标本：可见异常细胞，但缺乏标记，无法定性。

皮肤活检：未见异常。团队建议再次活检。家属配合下，于B超引导下从患者肩胛上臂肌肉增厚处取样。

检查结果显示

形态学方面：正常肌肉纤维被大量破坏，由异常细胞取代，细胞单一性，中等偏大、胞浆透明，形态高度提示T细胞肿瘤。

免疫表型方面：细胞呈CD8阳性，为杀伤性T细胞，增殖指数Ki-67较高，并伴有其他T细胞标记物的丢失。

分子检测结果：流式细胞术和基因重排检测结果均证实T细胞呈单克隆性，支持肿瘤诊断。

这个病人最终诊断为“成熟T细胞淋巴瘤”（亚型罕见未能细分，但已明确为T细胞来源恶性肿瘤）。

诊断明确后，临床医生制定针对性治疗方案。治疗两个月后复查，全身病灶基本消失，脑部病灶明显缓解，症状显著改善。

该病例说明：精准诊断是精准治疗的前提，整合诊断是实现精准诊断的有效途径。

六、患者家属如何配合实现精准诊断

关于患者家属如何配合，有以下建议：

1. 关于标本。活检部位一般选择最异常的淋巴结，即最大、最硬的，而非仅凭大小。若非孤立性淋巴结肿大，活检淋巴结部位优先顺序为锁骨上、颈部、腋窝、腹股沟。

淋巴结活检宜取完整、短径在1.5-2厘米的淋巴结。穿刺标本存在取样偏差风险。标本取出后应及时固定，避免组织自溶影响检测。

2. 关于借片。部分机构仅提供白片而不外借原单位的染色片（HE及免疫组化片）。需注意，白片切取的是样本的不同层面（与病历的复制是完全不同的），不能完全代表原始病变。若能获取原始染色切片，对诊断更有价值。

3. 关于资料。会诊时应携带完整资料，包括既往病理报告、影像资料、治疗经过。治疗无效的信息尤为重要，可能提示诊断存在问题。

4. 关于补充检查或检测。若医生建议加做免疫组化或分子检测，应予配合。这些检查旨在明确诊断，否则难以指导下一步的治疗。

七、肿瘤整合诊断的目标

血液肿瘤整合诊断旨在实现三个目标：

1. 提供明确诊断——使临床医生可依据一级诊断制定治疗方案

2. 提供预后信息——如增殖指数、不良预后基因等。

3. 指导治疗选择——明确是否存在治疗靶点、适合何种药物。

精准诊断是精准治疗的基础，而个体化治疗方案需建立在准确诊断之上。

最后要补充说明的是，病理医生与患者、家属的目标是一致的，共同面对的是疾病本身。目前，许多患者和家属对病理知识的了解日益深入，这对医患沟通具有积极意义。

结语

病理医生过去常被视为“幕后工作者”，如今通过会诊与患者面对面交流，医患之间的相互理解也在加深。各个中心的病理团队将持续推进整合诊断工作，力求诊断更准确、更及时，使更多患者受益。

声明：专家意见仅做参考，具体治疗请咨询主治医生。

专家介绍

高子芬

高博诊断中心

北京大学医学部/第三医院

北京大学医学部病理学二级教授，博士生导师，主任医师。享受国务院特殊津贴。

从事病理教学、医疗和科研工作40余年。华人检验与病理医师协会副会长、CSCO抗淋巴瘤联盟副主席、CSCO智慧医疗专家委员会委员、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常委、《白血病·淋巴瘤》杂志副主任编委、首都医科大学附属天坛医院病理科学科带头人、北京海思特医学检验实验室病理中心特聘专家、首都医科大学临床检验中心特聘专家、高博集团淋巴瘤研究院特级专家。

近年来致力于血液病理诊断模式的国际化，积极沟通，统一认识，引导血液肿瘤相关检测技术的结果共享，强化技术环节的质控，推动血液肿瘤诊断与国际接轨，为临床及时提供准确的诊断报告。

专家介绍

林跃辉

北京高博博仁医院

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液一科（血液/肿瘤）九病区主任；副主任医师；医学硕士。

从事血液科工作10余年。主要从事白血病的化疗及免疫治疗，从事CAR-T细胞治疗多年，熟悉CAR-T细胞治疗风险的处理，并熟知各种免疫治疗的异同及其相互之间的桥接等等治疗方案的调整，以及免疫治疗、化疗与移植之间的桥接工作等。

专业擅长：

进入临床工作之前，学习过血液病相关的特殊检验技术，擅长各种常见血液系统疾病的诊断及治疗，熟知血液系统疾病各种特殊检查，有丰富的血液病的鉴别诊断经验。

内容来源 | 心方向儿童