医保“组合拳”引导群众“家门口”就医

来源：科技日报

◎本报记者 张佳星

基层医疗机构医保基金如果出现结余，次年会面临总额减少的调整；基层家庭医生增加特色服务，如果造成医保支付超额会被处罚……面对基层医疗“资金不足、动力不够、服务不优”的多个痛点，近日出台的《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（以下简称《指导意见》）将逐一破解。

数据显示，2025年全国基层医疗卫生机构诊疗人次达到55.6亿，占比52.6%，基层诊疗人次和占比连续多年双提升，每年为老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群提供超过10亿人次的健康管理服务。如何用好医保支持政策，在解决过往痛点的同时，进一步促进基层医疗卫生服务发展，引导群众放心在“家门口”就医？4月10日，国家医保局邀请多部门专家对《指导意见》进行解读。

结余可留用且向基层倾斜

“以前医疗机构怕‘结余多了，明年额度被砍’，现在明确‘省下来的次年不扣减，继续用于支持医疗机构的医保服务’。”国家医保局医药管理司副司长徐娜表示，《指导意见》提出优化总额管理机制，这意味着医共体实现当年基金结余的，不作为次年总额指标的调减因素。此外，明确了医共体内部结余留用的部分，要加大向基层医疗机构倾斜力度，让基层意识到“拼质量”比“抢数量”更有价值。

“政策明确居民医保门诊统筹主要依托基层开展，政策范围内报销比例不低于50%，有条件的地方还可进一步倾斜。”首都医科大学全科医学与继续教育学院院长吴浩说，这对群众来说，意味着在基层看病报销更多、自付更少。

在医保基金使用策略的探索中，引导“患者大病不出县、疑难杂症不出市”不仅能够便利群众就医，还形成了对医院和医生的激励。安徽省芜湖市医保局党组书记、局长韩永强介绍，芜湖将相关病种结余资金的50%按7:3比例共享给转出、转入医院，累计引导1.6万人次康复期患者下转基层，推动患者在市域内有序流动。

为了增强基层医保服务便捷性，《指导意见》还提出强化数智赋能，支持人脸识别、医保智能体等技术的应用，推进基层医疗卫生机构刷脸支付，提升基层医保经办便民服务水平。

鼓励家庭医生提供多元服务

家庭医生出诊上门耗时耗力，如果没有医保支持或明确收费依据，可能导致“签而难约”。吴浩表示，过去激励机制的缺位，造成家庭医生服务无法提升质量，居民也难获得多元家庭医生服务。

《指导意见》明确支持基层医疗卫生机构拓展家庭医生签约服务内容，因地制宜细化基本服务包和个性化服务包内容。“基本服务包中纳入医保的，按规定编码和医保支付。个性化服务包由签约基层机构向县级卫生健康部门备案后，由个人支付。”国家卫生健康委基层司运行评价处处长胡同宇介绍，相关部门将继续指导基层机构合理合规开展个性化服务，推动二、三级医院下沉医生、退休医生、社会力量办医机构以及基层各类别的执业医师参与签约服务，并持续将上级医院专家号源、预约检查、床位等资源赋能给家庭医生。

“探索将签约居民门诊基金按人头支付给基层或家庭医生团队的举措，将医保基金支付与群众健康管理效果直接挂钩，推动基层医疗服务从‘重治疗’向‘重预防’转变。”国家卫生健康委卫生发展研究中心健康战略与服务体系研究部副部长苗艳青解释，基层机构和家庭医生团队通过加强群众健康宣教、规范慢性病随访管理、开展健康体检等工作，减少过度诊疗，结余用于激励，将形成“健康管理越好、基金效益越高、机构发展越稳、医务人员积极性越高”的良性循环。

湖南省郴州市医保局党组书记、局长王颖介绍，郴州将家庭医生履约质量作为关键指标纳入年度考核，根据考核结果对门诊年度结余资金按优秀100%、良好80%、合格50%、不合格0的比例进行二次分配，二次分配后仍有剩余的，按签约人数占比再分配给考核优秀的乡镇。

徐娜介绍，下一步国家医保局将会同国家卫生健康委基层司遴选15个左右重点联系点，开展先行先试、实践探索，形成一批可推广复制的经验。