心源性休克，血压低，用去甲肾or多巴胺？

休克的病因不同，不同阶段的病理生理过程也十分复杂，治疗关键是纠正血流动力学紊乱；治疗的主要目标是改善组织器官的血流灌流，恢复细胞的功能与代谢。

迄今为止，合理应用血管活性药物仍是休克的基础治疗之一。去甲肾上腺素和多巴胺均是儿茶酚胺类药物同时也是治疗休克的一线药物，但遇到心源性休克的患者，我们该如何合理得去选择呢？

去甲肾上腺素

去甲肾上腺素具有肾上腺素α受体强烈激动作用，引起血管极度收缩，血压升高；同时也激动β受体，而刺激心脏β1受体的作用轻微，对β2受体几乎无作用，与肾上腺素相比，其血管收缩效应突出，正性肌力效应较弱，并反射性地引起心率减慢。静脉给药后起效迅速，停止滴注后作用时效维持1~2min。

临床应用主要是其升压作用，用于严重低血压和周围血管阻力降低，对心排血量的影响取决于血管阻力的大小、左心室功能状态以及各种反射的强弱。

静脉输注时在0.1~1 ug/kg/min剂量范围内，能有效提升平均动脉压，剂量＞1 ug/kg/min时，其导致炎症、心律不齐、心脏毒副作用变得突出和明显。

多巴胺

多巴胺属于儿茶酚胺类药物，是去甲肾上腺素前体，既可激动α受体和β受体，还可激动多巴胺受体，药理作用复杂。

药理作用是肾上腺素能受体激动效应和外周多巴胺受体激动效应，对心血管的作用呈剂量依赖性。

多巴胺静脉内应用，常用剂量2~20 ug/kg/min，小剂量(2~5 ug/kg/min) 时主要是多巴胺样激动剂作用，有轻度正性肌力和肾血管扩张用，中等剂量(5~10 ug/kg/min)主要兴奋β受体，正性肌力作用使心肌的收缩力加强及增加了心排血量，并收缩外周血管，从而既能维持血压水平，又能改善心脏功能。大剂量(10~20 ug/kg/min)使用时，α受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，血压升高；减少内脏器官血流灌注使肾、肠系膜等血流量减少，引起恶心，呕吐，同时使心率加快，甚至引起心律失常[1]。

既往研究表明，心律失常的增加同使用多巴胺相关，多巴胺通过激活β1受体作用于心肌，同时可进一步升高心率，这些均可能为多巴胺导致心律失常事件多发的原因[2]，而去甲肾上腺素则很少引起。

2010 年发表在新英格兰杂志上的一项研究结果表明，对于休克患者而言，使用多巴胺会比去甲肾上腺素发生更多的不良反应，特别是心房颤动等心律失常，而且病死率增加。

同时有研究表明，小剂量多巴胺并不能维护肾脏功能，也小能降低病死率。其机制研究显示，小剂量多巴胺导致肾脏血流重新分布，减少外髓血流，而外髓是代谢活跃区，血流减少容易引起缺血[3]。

越来越多的研究表明，临床常规使用剂量的去甲肾上腺素并小会损害肾功能，甚至可以改善肾功能，实验研究显示，去甲肾上腺素增加肾小球灌注压，提高肾小球滤过率，增加肾血流量[4]。

有学者提出，对于心源性休克，如果收缩压＜90mmHg，可考虑使用多巴胺进行升压治疗。使用多巴胺时需根据血压水平从合适剂量开始，逐渐滴定直到维持患者正常范围内的收缩压，但因其对心脏的毒副作用，多巴胺剂量不宜超过10 ug/kg/min。如果需要长时间大剂量使用多巴胺，则应考虑使用去甲肾上腺素替代。

总体说来，综合目前已有的临床研究结果，有几点或许是共知的：

1.多巴胺和去甲肾上腺素抗休克的总体死亡率无显著差异。

2.多巴胺治疗中可能导致更多的不良反应，尤其是心房颤动。

有研究已经对现行美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)指南中以多巴胺作为急性心肌梗死心源性休克低血压患者的首选升压药提出了强烈质疑，将会在一定程度上影响多巴胺作为一线抗休克药物的临床应用。因此去甲肾上腺素在治疗心源性休克疾病临床上值得推广应用。

注：

α1受体主要分布在血管平滑肌(如皮肤、粘膜血管，以及部分内脏血管)，激动时引起血管收缩;α1受体也分布于瞳孔开大肌，激动时瞳孔开大肌收缩，瞳孔扩大；

α2受体主要分布在去甲肾上腺素能神经的突触前膜上，受体激动时可使去甲肾上腺素释放减少，对其产生负反馈调节作用。

β1受体主要分布于心脏，可增加心肌收缩性，自律性和传导功能。还分布在瞳孔开大肌，起扩瞳作用；

β2受体主要分布于支气管平滑肌，血管平滑肌和心肌等，介导支气管平滑肌松弛，血管扩张等作用；

β3受体主要分布于白色及棕色脂肪组织，调节能量代谢，介导心脏负性肌力及血管平滑肌舒张作用。

多巴胺与去甲肾的药理机制

虽然都是拟交感神经递质儿茶酚胺类药物，都能升高血压，但多巴胺和去甲肾上腺素这两种药物的作用机制却大不相同。

多巴胺是去甲肾上腺素的前体，对心血管的作用呈剂量依赖性。小剂量[<2μg/（kg·min）]可兴奋多巴胺受体D1，从而达到扩张肾血管，增加肾血流量，以增加尿量的作用；而中等剂量[2~10μg/（kg·min）]通过兴奋β受体，通过正性肌力作用增加心肌收缩力、提升心率以及增加心排血量，同时收缩外周血管，从而达到维持血压并改善心功能的作用。而应用大剂量多巴胺[10~20μg/（kg·min）]时，主要激动α1受体，使得体循环动静脉收缩，全身血管阻力增高，进一步出现微循环障碍，甚至对心衰不利。因此治疗心源性休克，多巴胺剂量不宜超过10 μg/（kg·min）(5)。

既往人们认为，多巴胺升压的同时，除了对心血管系统的作用，还对肾脏功能和内脏血供有一定保护作用。小剂量多巴胺增加尿量和肌酐清除率的作用主要是来自心输出量增加而改善肾脏灌注，从而增加尿量(6)。此外，其利尿机制可能与抑制肾小管上皮细胞Na+-K+ATP酶和抑制醛固酮的释放有关 ,减少肾小管对钠的重吸收，进一步减少水重吸收而达到利尿作用(7)。

但近来也有meta分析提示其并未提高急性肾衰竭患者的生存率或降低肾衰竭的发生率(8)，更有研究提示多巴胺增加利尿同时增加髓质氧耗 ,因此增加髓质缺血的危险而不是改善髓质缺血(9)。

《2008年严重脓毒症和感染性休克治疗的国际指南》(10)中提出：低剂量的多巴胺对感染性休克患者肾脏没有保护作用。

相比之下，去甲肾上腺素具有强烈的α受体激动作用，可引起血管极度收缩，从而使得血压升高、增加冠状动脉血流；同时，去甲肾上腺素也能一定程度激动β受体，增强心肌收缩力，理论上能增加心排血量。小剂量每分钟0.4μg/kg时，β受体激动为主；用较大剂量时，以a受体激动为主。

但整体上，由于血压升高反射性兴奋迷走神经胜过其直接加快心率作用，故心率减慢。由于去甲肾上腺素强烈的缩血管效应，外周阻力增高后心脏射血阻力亦增大，其实心排除量并不明显增加，有时甚至有所下降；此外，其还可能减少内脏血流，导致灌注下降，进而损伤肾功能，但亦有动物试验表明，其对肾血流量的影响主要是引起入球小动脉和出球小动脉收缩，且对后者的影响大于前者，故能提高肾小球灌注压和有效滤过压，增加尿量(11, 12)。但这些研究都是基于感染性休克的前提下，在心源性休克中并无相应证据。

因而，根据这两种药物的作用机制，当低血压由心输出量下降引起时，应该首选多巴胺；而低血压如果由外周血管阻力降低所致，应该首选去甲肾，以矫正相应的血流动力学异常。

来源：医学界心血管频道