按儿童剂量用药、在畸形血管里“排雷”！23公斤危重老人的手术，细节太惊险

近日，一名77岁、体重仅23公斤、身高不足1.4米的老人，因严重胸廓畸形导致心脏移位，左主干开口重度狭窄，病情危重，先后被三家医院判定“手术无解”。

在海军军医大学第三附属医院心内科团队的接力救治下，医院突破多项手术禁区，成功为患者打通生命通道，让这位命悬一线的老人顺利闯过“鬼门关”，创下高龄、极低体重、复杂畸形冠心病救治的又一生命奇迹。

“跑了好几家大医院，医生都摇头说手术做不了，让我们回家吃药保守治疗。可吃了几个月，我妈连从床上坐起来的力气都快没了……”回忆起求医路上的绝望，患者家属王先生眼眶泛红。他的母亲今年77岁，体重仅23公斤，瘦得仿佛一阵风就能吹倒。更棘手的是，老人常年受慢阻肺、脊柱侧弯、骨质疏松困扰，留下了严重的胸廓畸形后遗症，心脏被挤压到异常位置，胸闷、胸痛、活动后气喘的症状日益加重，最终彻底丧失行动能力，绝大部分时间只能卧床，连上厕所都需要家人搀扶。

“活着就是拖累你们，不如走了算了。”老人的叹息，像一块巨石压在全家心头。为了给母亲求一线生机，王先生带着全部病历跑遍多家知名医院，得到的答复却高度一致：低体重导致手术耐受力极差，术中随时可能心衰死亡；血管畸形，常规穿刺通路无法建立；左主干开口重度狭窄，属于冠脉介入手术中风险最高的“雷区”，无人敢轻易尝试。一次次拒绝，让这个家庭的希望逐渐破灭，直到病友推荐了海医大三院心内科。

初次接诊时，心内科主任张亮没有像其他医院那样轻易拒绝，而是逐张仔细查看老人的所有检查片子，耗时半个多小时梳理病情，陷入了深思。

“情况确实棘手，几乎集齐了所有不利因素。”张亮在术前讨论会上坦言，低体重意味着老人心脏储备功能极差，对造影剂和手术刺激的耐受度极低；胸廓畸形导致心脏位置变异，常规解剖定位全部失效；血管畸形则让常规穿刺路径完全行不通，再加上左主干开口重度狭窄，相当于掐住了心脏的供血“咽喉”，一旦术中出现意外，几乎没有生还可能。

手术，风险高到难以想象；不手术，老人只能在痛苦中等待生命终结。面对家属期盼又忐忑的目光，张亮组织全科医护开展多轮讨论，反复推演手术流程，制定详细的应急预案。“手术风险很大，术中可能出现心跳骤停、血管破裂，甚至下不了台。但不做，老人的生活质量会越来越差，生命也会随时受到威胁。只要有一线希望，我们就愿意和你们一起努力。”她的坦诚与担当，让王先生全家下定决心：“张主任，我们相信您！”

手术当天，海医大三院的介入导管室内，空气仿佛凝固。第一个挑战如期而至：老人严重消瘦，血管细小且畸形，常规桡动脉穿刺难度堪比在头发丝上绣花。张亮屏住呼吸，凭借数十年积累的精湛手感，一次穿刺成功，为手术建立了稳定的血管通路。

真正的“硬骨头”还在后面！当导管在导丝引导下艰难“爬行”到冠状动脉开口时，在场医护都倒吸一口凉气——老人左主干开口的狭窄程度远超预期，几乎只剩一个“针眼”大小的缝隙。标准指引导管根本无法“坐”进开口，稍一用力就可能造成血管夹层，引发急性闭塞，瞬间危及生命。“换小一号导管！”团队默契配合，一根又一根导管尝试，每一次推送都像在雷区排雷，谨慎而精准。

近半个小时的艰难尝试后，凭借近乎“雕刻”般的精细手法和丰富的临床经验，手术团队终于将指引导管成功“卡”进那几乎闭塞的开口。导丝小心翼翼地向前探路，当导丝顺利送达前降支远段时，手术最艰难的一步终于闯过。可就在此时，监护仪突然发出刺耳的警报——“室速”！这是一种随时可能恶化为室颤、导致心脏停搏的致命性心律失常，手术室内的气氛瞬间降至冰点。

“不要慌，准备同步复律。”“维持血压，快！”团队成员默契配合，快速开展药物治疗，短短几分钟后，老人的心律恢复稳定，一场危机化险为夷。稍作休整，团队继续操作，扩张球囊、精准定位、释放支架……一系列动作行云流水，当最后一张造影图呈现在屏幕上时，所有人悬着的心终于放下——狭窄的血管被成功撑开，血流恢复通畅而完美。

“张主任，我妈怎么样了？”手术室门打开的瞬间，王先生几乎是冲了上去。“手术很成功。”短短六个字，让他瞬间泪崩。在CCU平稳度过一晚后，老人转回普通病房。更令人惊喜的是，术后第二天，老人竟然自己坐了起来，并在家人的搀扶下，在病房走廊里慢慢地、稳稳地迈出了术后第一步。

“老太太的手术，是我近期遇到的难度最高的病例之一。”术后，张亮介绍，低体重、胸廓畸形、左主干开口病变三个因素叠加，任何一个都可能成为“手术禁区”。尤其棘手的是出血风险，老人必须长期服用抗血小板药物，术中还需肝素抗凝，但常规剂量对23公斤的体重而言极不安全，团队只能参考儿童用药方案进行个体化调整，即便如此，一旦发生出血，对老人来说几乎没有挽回的余地，“我们之所以敢于挑战，一是术前充分地评估和准备，二是团队的精诚合作，三是家属无条件的信任和患者强烈的求生欲。”

张亮强调，很多患者和家属认为，高龄、身体弱、手术风险大，就只能“听天由命”。其实不然，随着上海医疗技术的不断进步和器械革新，很多以前被认为是“禁区”的高危复杂病变，现在已经有了攻克的可能。这既需要医生有精湛的技术，更要有敢于担当的精神和以人为本的人文关怀。

原标题：《按儿童剂量用药、在畸形血管里“排雷”！23公斤危重老人的手术，细节太惊险》

栏目编辑：马丹

本文作者：新民晚报 郜阳 通讯员 曹希 陆裕文