买了重疾险 孩子确诊 I 型糖尿病却被拒赔 新沃律师助力成功获赔

买了重疾险，孩子确诊 I 型糖尿病却被拒赔？
2017 年 3 月，梁女士（化名）为刚满月的儿子小宇（化名）投保了某安人寿的保险，基本保险金额 41 万元，附加重疾保险金额 40 万元，每年保费 6641 元，交费期 19 年。同时还附加了豁免保险，一旦孩子确诊重疾，后续保费就不用再交了。
梁女士当时想得很简单：孩子还小，给他买份保障，万一将来有什么意外或大病，至少还有这份保险兜底。
谁知道，这个“万一”在孩子 7 岁时就来了。
2024 年 3 月初，小宇突然出现多饮、多尿、血糖异常等症状，梁女士赶紧带他到医院就诊。经检查确诊：I 型糖尿病性酮症酸中毒。血清 C 肽检测结果仅 0.121nmol/L（正常值 0.37-1.47），远低于正常水平，医生明确告知：孩子必须终身依赖胰岛素治疗。
出院后，小宇每天注射胰岛素，持续使用已超过 180 天。此后多次复诊，C 肽检测结果持续异常，确诊为 I 型糖尿病，需终身治疗。
拿着医院的诊断证明和病历资料，梁女士向某安人寿提交了理赔申请。她以为，孩子确诊了 I 型糖尿病，保险合同里明确写着“严重的 I 型糖尿病”属于重大疾病，理赔应该没问题。
但 2024 年 4 月，某安人寿发来《理赔决定通知书》:“不符合重大疾病标准，拒绝理赔。”
保险公司的理由：没有出现“严重并发症”
某安人寿给出的拒赔理由，藏在保险条款对“严重 I 型糖尿病”的定义里。
保险条款约定：
“严重 I 型糖尿病：指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持 180 日以上。须经血胰岛素测定、血 C 肽测定或尿 C 肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在保险期间内，满足下述至少 1 个条件：(1）已出现增殖性视网膜病变；(2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；(3）因坏疽需切除至少一个脚趾。“
某安人寿咬住了最后这三个条件，认为小宇虽然确诊了 I 型糖尿病，也符合前面的条件，但没有出现“增殖性视网膜病变”“植入心脏起搏器”或“切除脚趾”，所以“不符合理赔标准”。
说白了，保险公司的意思是：你得等到病情严重到失明、心脏出问题或截肢，我们才赔。
梁女士想不通：孩子才 7 岁，刚确诊 I 型糖尿病，医生都说要终身打胰岛素了，这还不算重大疾病吗？难道非要等到失明了、心脏装起搏器了、脚趾截掉了，才能理赔？
走投无路之下，她找到了吉林新沃律师事务所的李晓伟律师团队。
新沃律师的专业分析：保险条款违法违规
李晓伟律师团队接手案件后，从医学和法律两个角度展开分析。
从医学角度：I 型糖尿病是自身免疫性疾病，患者胰岛β细胞被破坏，必须终身依赖胰岛素维持生命，本身就是严重疾病。保险条款要求的“增殖性视网膜病变”“心脏起搏器”“截肢”等，是长期控制不佳后才可能出现的严重并发症，往往需患病数十年。要求刚确诊的 7 岁孩子等到出现这些并发症才理赔，这不是保障，这是等死。
更荒谬的是，条款中“须植入心脏起搏器治疗心脏病”根本不是 I 型糖尿病的典型并发症，这一条件本身就违背医学常识。
从法律角度：《健康保险管理办法》第二十二条规定，不得在条款中设置不合理的或违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。第二十三条规定，被保险人根据通行医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以诊断标准与合同约定不符为由拒赔。
小宇已被正规医院确诊为 I 型糖尿病，完全符合通行医学诊断标准。某安人寿在已将“严重 I 型糖尿病”纳入保险责任范围的前提下，又通过释义对该病赔付范围予以限缩，实质上是免责条款——排除了被保险人在确诊后、但尚未出现严重并发症期间获得理赔的权利。
根据《保险法》第十七条，对免责条款必须以足以引起投保人注意的方式提示并明确说明。但该条款未以加粗、加黑等方式体现，某安人寿也无证据证明其进行了明确提示。
新沃律师代理，二审胜诉获赔 46 万元
梁女士委托李晓伟律师团队代理后，律师团队向法院提起诉讼。
某安人寿在诉讼中坚持认为，条款属于保险责任条款而非免责条款，已履行提示说明义务，小宇未达到理赔标准。
但法院并不认可保险公司的说法。
法院认为：
某安人寿在已将严重 I 型糖尿病作为保险责任范围的前提下，又通过释义对该病赔付范围予以限缩，属于减轻或免除保险责任的条款，是对承保的重大疾病的限制，实际上是加重了投保人和被保险人的责任。
如果依据保险条款列举的所有条件，投保人在患有该病时很难达到理赔条件，可能就会出现为了达到理赔条件而放任消极治疗，有违人伦道德。
某安人寿虽提供了投保提示书、电话回访录音，但不足以证明其对“严重的 I 型糖尿病”及并发症相关医学专业术语履行了明确说明义务，该免责条款对投保人不发生法律效力。
2025 年 8 月 19 日，武汉市中级人民法院终审判决：某安人寿支付重大疾病保险金 40 万元、重大疾病陪护保险金 6 万元，合计 46 万元，豁免后续保费，并退还已缴保费 1.3 万元。
新沃律师提醒：I 型糖尿病拒赔，这些套路要警惕
这个案例非常典型，也极具代表性。
I 型糖尿病是儿童和青少年最常见的糖尿病类型，患者必须终身依赖胰岛素维持生命，对生活质量和生命安全都有重大影响。但很多保险公司在重疾险条款中，对 I 型糖尿病设置了各种附加条件，常见的包括：
•必须出现“增殖性视网膜病变”
•必须出现“心脏病变且植入心脏起搏器”
•必须出现“严重肾功能损害”
•必须“截肢”或“切除脚趾”
•必须达到某种“严重程度”
这些附加条件，实质上都是在医学诊断标准之外，另行设置的保险范围限制条款。它们往往要求患者病情发展到非常严重的程度，甚至出现严重并发症，才能获得理赔。
但问题在于：
1.这些附加条件违背了一般医学标准。I 型糖尿病的确诊标准并不需要出现这些严重并发症，只要符合医学诊断标准即可。
2.这些附加条件对儿童患者极不公平。儿童刚确诊时往往不会立即出现严重并发症，但这不代表疾病不严重。要求儿童等到出现严重并发症才能理赔，实际上是剥夺了他们的保障权利。
3.这些附加条件属于免责条款。保险公司必须以足以引起投保人注意的方式进行提示和说明，否则不发生法律效力。
4.有些条件根本不是该病的并发症。比如本案中的“植入心脏起搏器”，根本不是 I 型糖尿病的典型并发症，这种条款设置本身就违背医学常识。

新沃保险律师团队，12 年专注保险理赔争议，能够从医学和法律两个专业角度为您的案件提供精准分析和有力支持。我们代理的多起 I 型糖尿病拒赔案件均获得胜诉。
别让不合理的拒赔，夺走了孩子本该得到的保障。

案例关键词：I 型糖尿病拒赔、重疾险、儿童保险、保险条款争议、并发症限制
法律依据：《保险法》第十七条、《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条
案件结果：一审、二审均胜诉，获赔 46 万元，豁免后续保费，退还已缴保费 1.3 万元
代理律师：李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）