闻所未闻的病例 | 做了手术后既搞不清楚几个病灶也搞不清楚分期！

前言：我们总认为肺结节诊断时病理是金标准，手术切除病灶及清扫淋巴结更是准确分期的依据，术后有了准确分期便可指导术后辅助治疗与随访。但今天分享的这个病例，手术做了，却不知道到底是两个病灶还是一个病灶？到底是肺内转移还是同一原发病灶？导致术后分期也不清楚该怎么分？这是怎么回事呢？感觉闻所未闻呀！

病史信息：

基本信息：

女性，65岁。

疾病描述：

您好，叶教授，我母亲65岁，有2型糖尿病。2026年2月底刚做完右肺中叶肺叶切除和纵膈淋巴结清扫手术。术后诊断:肺非粘液性腺癌2B期，pt3N0M0。右肺中叶有2颗结节，最大结节2.5cm，术后病理有细支气管侵犯和气道内播散2个高危因素。目前基因检测结果提示EGFR突变，p.L858R。想向您咨询术后治疗方案。 同时我还有几点疑问想请教您： 1.右肺中叶的内两颗结节如何明确是多原发灶还是卫星灶？ 2.基因检测目前只切了比较大颗的结节2送检，请问结节1需不需要做检测呢？如果检测结果不一致，依据哪个结节为治疗依据呢？ 3.肿瘤科给的治疗意见是4程化疗后再联合靶向治疗3年。胸外科的意见是只需要靶向治疗即可。请问我们该怎么选择？ 期待您的回复，非常感谢！

另外还想请问，我母亲只做了肺部增强ct和头颅ct，并没有做pet/ct。现在还需要补充检查吗？

我回复结友的截图：

右肺中叶磨玻璃密度结节，轮廓清，有微小血管进入。

右肺中叶混合密度结节，紧贴叶间裂，有血管进入穿行，实性成分明显，但周围仍有较多磨玻璃成分。整体轮廓较清，实性成分缺乏收缩力，也不太致密。

冠状位看两灶是连着的，没有显著分界，导致整体偏长条状，横断面上跨度相对较大。

病理以及基因检测结果：

病理报告示：结节1是浸润性腺癌，贴壁45%，腺泡55%；结节2是浸润性腺癌，贴壁55%，腺泡45%。淋巴结均阴性，Ki67约5%阳性。含有脉管侵犯与气腔播散，没有侵犯胸膜。

基因检测示EGFR突变。

我的意见：

我是这么考虑：1、从影像上看，黄色的病灶跟绿色的病灶挨得非常近，甚至两者之间是没有分界线的，最后一幅图冠状位看是连着的。我怀疑病理上说的两个病灶是不是同一个的不同部分？2、从影像上看，即便是较主要的部分，也是混合密度。并不是说收缩力很强或者密度很高的那种实性结节，一般这种病灶侵袭性不强，比较惰性。如此紧贴叶间裂，也没有说侵犯胸膜。用来解释肺内的转移是不太解释得通的。3、病理上都是腺泡与贴壁型，两者的占比换了个位置而已，45%还是55%这种差异并不大，我认为是基本上一样的病理结果，而且位置非常近，可能就是同一个病灶。4、所有的淋巴结又都是阴性的。假如确实是同一个病灶，那么显然仍然是比较早期的。没有胸膜侵犯，没有高危亚型的情况下，我个人觉得都不一定要术后辅助治疗。倾向于先随访。意见供参考！

后续交流：

患者：这份是城癌筛查出来的报告，病灶显示有3.7公分，比较大。如果是同一个病灶，会以这个大小作为分期依据吗？

此报告上说右中叶病灶，长径3.7厘米。

影像细致解析：

病灶出现，磨玻璃密度伴血管穿行，整体轮廓与瘤肺边界较为清楚。

灶内点状高密度考虑是血管穿行的关系，部分表面有细毛刺，整体轮廓与边界清楚。

见血管进入以及血管贴边，灶内密度略显不均质。

明显血管进入穿行，表面不平，整体轮廓清。

穿行血管周围出现实性成分，但仍是以磨玻璃成分为主，轮廓与边界清。

实性成分有所增多更显明显，灶内细支气管扩张或空泡征，紧贴叶间裂，密度显杂乱。

实性成分明显，灶内小空泡征，叶间胸膜似有所影响，边缘区仍有少许磨玻璃成分。

病灶内部支气管扩张通气僵硬，血管这进入并异常增粗，表面不平；蓝色箭头处是磨玻璃成分，此层似与主病灶不完全相连，但挨得很近。

混合密度，实性成分明显，表面毛糙不平，边缘磨玻璃成分，紧贴叶间裂。

感觉部分叶间裂是反应性增厚似的，缺乏收缩力，延伸至壁胸膜处，表面不平。

叶间胸膜有牵拉影响，混合密度，分叶明显。

到了这层面又是磨玻璃成分为主了，贴叶间裂处收缩力不强。灶内实性成分是明显的。

边缘区也是偏混合密度，轮廓较清。

边缘贴着叶间裂，轮廓较清，密度不纯略显杂乱。

在多层面展示这个病灶后，还能认为这是两个病灶吗？我认为基本上是同一病灶，本身表面欠平也会有凹凸。

我：我觉得可以按照3.7公分来算，但3.7公分，它如果是说你不是肺内转移，那也是1B期嘛， T大小是3~4公分之间是1B嘛，1B期是否术后辅助治疗需要这个综合评估的，那么又没有高危亚型，也没有胸膜侵犯。淋巴结又阴性。我觉得不是一定要吃靶向药。因为若真早期，吃了是过度；若是伪早期，吃了也不能治愈。而从影像上来看，磨玻璃成分仍明显；从病理上来看，仍是中分化成分为主，没有高危亚型；从侵袭性来讲，紧贴叶间胸膜没有侵犯，也不是恶性程度高的表现。所以我考虑真早期可能性大些。

感悟：

今天这个病例到底是两个病灶还是一个病灶？我不知道手术医生拿出标本时是怎样的形态与结构，但从影像上来看，挨得这么近，冠状位是连成片的，加上磨玻璃成分为主，又没高危亚型，侵袭性又不强（紧贴胸膜没侵犯），淋巴结全阴，Ki67不高，从影像表现与生物学行为上来解释，肺内转移似乎难以讲得通。最关键的是病理类型有没有区别，乍一看是不同的，贴壁与腺泡的占比不同，但诡异之处就是只是占比掉了个个，而且又都是接受50%的数值。取材有没有差异？同一肿瘤不同部分是否本身也会有差别？若以此来认定是肺内转移，也并不可靠。但是否为肺内转移灶却关系着术后病理分期以及是否予以辅助治疗。是1B与2B的区别呀！我总觉得临床现象在有矛盾或困惑时，不能凭单一病理或影像，而要综合来看待，结合影像表现、病理发展变化速度、病理类型以及全身情况，他处有无异常等来综合评估考虑，要看看怎样解释上逻辑上能通顺、临床上能符合、病理与影像能相印证，这样才可能更接近于真相。此例我认为得考虑同一病灶而非肺内转移，分期是1B而非2B期。你觉得呢？