保险期间最后一天办理住院证但未住院，能否获得理赔？

案情简介

2019年5月6日，许某在某保险公司投保医疗保险并签订保险合同。合同约定，“在本合同保险期间内,被保险人因意外伤害或于本合同等待期后发生疾病并因该疾病在本公司认可医院接受治疗的，本公司对下列1-4类费用，扣除约定的年度免赔额后，按约定的赔付比例给付一般医疗保险金：1.住院医疗费用...被保险人经本公司认可医院诊断必须住院治疗的，其住院期间实际发生合理且必要的住院医疗费用。若被保险人接受本合同保险责任范围内的住院治疗,且在保险期间届满时治疗仍未结束的，对于被保险人该次住院治疗，本公司继续承担相应的保险责任，最长至保险期间届满后的第30日。……”

2023年5月7日，许某第五次续交保费，续保后的保险期间为2023年5月7日至2024年5月6日。2024年5月6日，许某在某医院办理了住院证，入院诊断为肺混合性磨玻璃结节，并预约了多项检查，预交了10000元。

2024年5月13日，许某完成住院手续办理并入院治疗。许某自行承担医疗费23000元。治疗完成后，许某向某保险公司申请理赔，某保险公司于2025年7月29日以事故发生时间不在保险期间内向许某出具不予理赔通知书。许某不服，向法院提起诉讼。

法院审理

法院经审理认为，许某的办理住院证、预约检查、预交费用等一系列行为属于启动办理入院手续，与完成检查、完成办理入院手续是基于同一医疗需求的先后延续，属于正式办理入院手续的一个环节。许某在2024年5月6日办理了某医院的住院证，5月10日在某医院完成相应检查，最终在2024年5月13日完成办理入院手续并入院治疗，可以证明许某一直按照医院的规定和医生的指示完成相应的诊疗活动，其在2024年5月6日办理住院证并产生医疗费但未完成入院手续办理，并非许某自身原因所致。故，许某从启动办理入院手续到完成办理住院手续期间应视为住院医疗行为的合理延续，许某的住院医疗行为属于保险期间内的保险事故，被告应当承担相应的保险责任。根据院收费票据、职工基本医疗保险结算明细单等证据证明，许某此次住院治疗个人花费23000元，某保险公司应在保险范围内支付许某保险理赔款23000元。

法官说法

《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。该项条款的立法目的是为了平衡保险合同双方的利益。由于保险合同的条款多为保险人单方拟定，投保人、被保险人及受益人只能接受或拒绝，且保险条款专业性强，普通人难以完全理解，此时投保人、被保险人及受益人处于弱势地位，需要通过司法干预，确保合同解释公平合理。

住院是指自正式办理入院手续起至正式办理出院手续止，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床及其他不合理的住院。从一般人的通常理解来看，正式办理入院手续应当是一个从启动办理入院手续至完成办理入院手续的过程，在这一过程中可能存在医院床位紧张、安排患者检查等客观原因可能会导致完成办理入院手续的时间与启动办理入院手续的时间存在一定差值，这属于合理的医疗延迟。对于投保人在保险期间最后一天办理住院证但未完成入院手续办理进行住院治疗，对于不能归责于投保人自身原因所致的，该医疗行为应当属于保险期间内的保险事故，保险人应当承担相应的保险责任。

法条链接

《中华人民共和国保险法》第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。