医患故事｜从“土壤”根源解决鼻息肉复发问题

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“以前家里人总说卫生间有味道，我一直没有感觉。这次治完回去，我居然能闻到味道了！”深圳市南山区人民医院内，患者张林（化名）接受生物制剂治疗半年后，欣喜地对该院耳鼻咽喉科主任医师李烁说。

深圳市南山区人民医院耳鼻咽喉科主任医师李烁为患者做检查

在李烁的职业生涯中，如张林一般的慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者不在少数。与大众日常印象中的普通鼻炎不同，慢性鼻窦炎伴鼻息肉极大影响着患者的生活质量，持续性鼻塞、头面部胀痛、嗅觉丧失等典型症状长期伴随患者日常。部分患者即便经过手术治疗，也会复发。

近年来，随着医学界对疾病炎症分型的深入认识、生物制剂等创新药物的陆续问世、临床对患者全病程管理模式的不断探索，众多难治性慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者正在迎来新的治疗希望。

从粗犷分型到精准治疗

慢性鼻窦炎伴鼻息肉，是一种常见却复杂的疾病。过去，医学界仅将其简单地分为“伴鼻息肉”与“不伴鼻息肉”两类。在中国，有超过1亿人患有慢性鼻窦炎，其中约1/3为慢性鼻窦炎伴鼻息肉。

“刚参加工作时，面对慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者，临床基本都采用同一种治疗方案，也就是功能性内窥镜鼻窦手术（FESS手术）。患者术后虽然短期内可以缓解症状，但几个月后复查，鼻窦窦口又会重新长出息肉。很多患者都不得不经历手术、术后复发、再手术、再复发的恶性循环。反复如此，患者失望的同时，医生也同样沮丧。”李烁回忆。

随着医学研究的不断深入，医学界提出慢性鼻窦炎新的疾病分型模式，具体分为嗜酸性粒细胞型和非嗜酸性粒细胞型。其中，非嗜酸性粒细胞型患者的治疗以抗微生物药物为主，复发相对较少；嗜酸性粒细胞型患者，即为李烁提到的易复发群体。近年来，国际慢性鼻窦炎最新炎症类型分型体系逐渐成熟，形成以炎症类型为基础的1型、2型、3型梯度。

“细化分型让诊疗脱离了‘千人一方’的困境，提升了精准治疗水平。但当前，炎症区分仍然以临床检查为主，尚未形成统一的标志物数值界定标准。”李烁指出，从粗犷分型到当下的精准分型，慢性鼻窦炎伴鼻息肉的治疗方式不断进步，但标准化工作仍需推进。

从传统治疗到生物制剂

长期以来，FESS手术联合以糖皮质激素为核心的药物治疗，是慢性鼻窦炎伴鼻息肉的主流诊疗方案。医学界曾认为，手术解决窦口鼻道复合体的异常情况、恢复鼻窦引流，就能实现疾病根治。但在现实中，术后复发的情况不在少数，二次乃至多次“翻修”手术为患者带来巨大的身心痛苦，部分患者因此出现焦虑、抑郁等症状。

与此同时，以糖皮质激素为核心的药物治疗也存在明显短板。“短期口服糖皮质激素虽然可以缩小息肉、缓解急性症状，但停药后易复发，长期使用也可能带来高血糖甚至糖尿病等并发症。而且，其仅能作用于病变表面，无法从根源上控制炎症。”李烁形象地比喻，鼻息肉如同“冰山一角”，传统治疗只是处理了水面以上的部分，水下的炎症根源始终未被触及。

“张林所患的是2型慢性鼻窦炎伴鼻息肉，此类患者的复发率几乎为100%，可以说复发只是时间问题。来找我问诊前，张林已经做过3次手术治疗，每次做完手术都会在1到2年内复发，还长期伴随有鼻塞、头痛等症状。”李烁告诉记者。

2019年，针对慢性鼻窦炎伴鼻息肉的第一个生物制剂在美国获批，为诸如张林一般的患者带来希望。“简单来说，可以把产生病变的鼻息肉视为杂草，炎症就像滋润杂草生长的土壤，不解决土壤的问题，就会不断滋生出新的杂草。生物制剂之所以有效，就是因为其是针对土壤进行治疗，可以改变整个鼻黏膜的炎症微环境，从根源上解决复发的可能性。”李烁说。

从单次解决到全病程管理

然而，新型的生物制剂并非一劳永逸的万能药方。为患者创造高质量的生活状态，还需从全病程管理等多个维度持续发力。

根据现有专家共识，符合成人重度慢性鼻窦炎伴鼻息肉症状、经规范药物或手术治疗仍无法控制病情等标准的患者，才可使用生物制剂进行治疗。“生物制剂还是新鲜事物，就目前使用情况来看确实对不少患者有改善效果，但长期效用还需进一步观察。”李烁表示，由于该病为慢性病，即使有生物制剂的帮助，仍需像高血压、糖尿病一样进行长期管理。“这个理念必须深入人心。”

以往，临床对慢性鼻窦炎伴鼻息肉的管理多为节点式管理，患者就诊、手术、术后换药之后，诊疗过程便告一段落，缺乏后续的长期随访与干预，这也是导致患者病情反复的重要原因之一。

在深圳市南山区人民医院，李烁正带领团队探索构建慢性鼻窦炎伴鼻息肉全病程管理闭环。在诊前，加强患者教育，让患者认识到疾病的慢性属性，提高治疗依从性。在诊中，联合病理科、影像科、变态反应科等相关科室开展多学科诊疗，争取实现“一患一策”精准化治疗；结合生物制剂使用，探索术前诱导治疗、术后维持治疗时长，最大程度发挥药物疗效。在诊后，利用微信等即时通讯软件开展患者长期随访，实时监测症状变化，动态调整治疗方案。

与此同时，李烁积极开展慢性鼻窦炎伴鼻息肉相关的理论研究。一方面，牵头科室开展患者分型评估研究，结合患者炎症指标、影像学特点、合并症等，探索更精准的诊疗方案。另一方面，利用鼻黏膜上皮类器官模拟炎症环境，研究炎症通道与药物作用机制；开展人源脐带血外泌体治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉研究，为后续治疗提供新方向。

“医生跟患者是同一战壕的战友。患者希望治好疾病，而医生也会因此拥有成就感与获得感。”李烁感慨，对于慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者而言，既要摒弃“手术就能根治”的误区，做好长期管理的心理准备；也要相信医学的发展进步，对治疗保持信心。而对于医者而言，持续探索疾病本质、创新治疗手段、完善管理模式，则是守护患者健康的永恒追求。

文：王依依
编辑：宁艳阳