如何健全医保基金智能监管体系？

每经记者：张宏 每经编辑：董兴生

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）于4月1日实施。3月31日，国家医保局召开新闻发布会，对《实施细则》进行解读。

新华社图

发布会上，国家医保局基金监管司司长顾荣就如何推进健全事前、事中、事后相结合的智能监管体系回答《每日经济新闻》记者（以下简称每经记者）提问。

建设事前智能提醒系统

此前，每经记者将《实施细则》与2021年5月起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）进行比对时发现，《实施细则》是对《条例》的细化。

例如，《实施细则》在医疗机构全流程监管手段中增加了视频监控；明确了通过减免费用、送东西等方式诱导他人虚假就医属骗保。

每经记者关注到，近期国家医保局陆续公开智能监管规则，并出版了相关书籍，医保部门对推进这项工作有何考虑？

顾荣在回答每经记者上述提问时指出，近年来，医保部门在坚持严查严打、保持基金监管高压态势的同时，高度重视打防结合，不断建立健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。

他介绍，智能监管体系可以概括为“三道防线”和“两大功能”。

“三道防线”包括医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，通过事前、事中、事后有效衔接，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。

“两大功能”一方面是赋能各级医保行政部门和经办机构，针对医保基金监管点多、面广、链条长的实际情况，通过大数据、人工智能等方式，破解人少事多的难题。国家医保局已经研发几十种大数据监管模型，为监督检查提供“千里眼”“顺风耳”，强化对各类违法违规问题的精准识别和高效打击；同时建设了医保基金智能监管规则库、知识库，为经办审核提供有力支撑。

另一方面是赋能广大定点医药机构，国家医保局希望通过事前智能提醒，把各类违法违规问题消灭在“萌芽”状态，减少违法违规问题的发生。去年以来，国家医保局主动公开监管规则，已通过官网和微信公众号公开发布8批智能监管规则及知识点，公开出版发行《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》，全量收录了近25万条规则和知识点，并附有电子版药品和项目医保编码，方便定点医药机构直接将这些规则嵌入到医院的HIS系统（医院管理信息系统）中。

顾荣介绍，医保部门大力推进事前提醒系统的建设和应用，直接建好事前智能提醒系统，所有定点医药机构都可以免费接入，在医务人员诊疗过程中即可对违规行为进行提醒、预警和拦截。

他指出，医保基金监管的目的不是为了处罚，而是为了更好地规范基金使用行为。“我们在这里也呼吁广大定点医药机构主动对接医保事前提醒系统，共享医保改革成果，真正实现‘抓前端、治未病’。”他说。

细化骗保行为具体情形

针对欺诈骗保案件中定点医药机构骗保的主观故意认定，国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉指出，欺诈骗保主观故意的认定一直是基金监管和执法工作的重点和难点，它既涉及监管执法行为的合规和效能，又关系到参保人切身权益的保障。《实施细则》对欺诈骗保主观故意的认定规则作了明确规定。

一是坚持“客观行为推定”原则，依法明确举证责任。

在欺诈骗保案件中，直接证明行政相对人内心“主观故意”往往非常困难。根据行政处罚法和最高法裁判有关意见，行政处罚对行政相对人的主观过错采取客观推定原则，即存在违法行为，推定其存在主观过错。行政相对人有证据足以证明没有主观过错的，不予行政处罚。

《实施细则》在法律责任章节第二十八条规定，要求首先存在《条例》第三十八条规定的分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等客观违法事实，在此基础上若机构实施特定组织诱导行为（如虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用和提供额外财物或服务等），应当推定其具有骗取基金的主观故意。推定的合理性在于组织诱导行为本身就是主观意图的外在表现，其行为整体指向明确。当事人若主张自己无欺诈骗保的主观故意，必须自行提供充分证据，否则将承担骗保的法律责任。

二是细化骗保行为具体情形，设定违法客观行为禁区。

除了主观故意的推定规则，《实施细则》还对各类机构及其工作人员骗保行为进行了系统梳理，为执法提供了清晰的负面清单。骗保行为的具体情形有第二十五条“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的规定、第二十六条“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定和第二十七条五种“其他骗取医保基金支出的行为”的规定。这些客观行为可直接认定为欺诈骗保，不适用推定规则中的证明除外豁免。