医保新规落地！今起正式施行，这些“红线”千万别碰

医保监管不再“各地各自为政”，而是全国“一盘棋”

来源 | 医脉通综合

2026年2月12日，国家医保局局务会审议通过《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（下简称《实施细则》），章轲局长签署国家医保局第7号令，公布《实施细则》，并定于2026年4月1日起正式施行。细则共5章46条，对医保基金使用、监督管理、法律责任作出全面细化。

这部备受关注的新规，是对2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》（下简称《管理条例》）的细化与补充，旨在为医保基金监管提供更具操作性的法律依据，严厉打击欺诈骗保行为，守护好人民群众的每一分“保命钱”。

这部新规不仅是对原有条例的细化，更是为了解决近年来基金监管中遇到的“疑难杂症”。对于医疗机构、药店以及参保人来说，这都是一份必须认真学习的“红线指南”。

3月31日，国家医保局召开新闻发布会，就《实施细则》的落地做出进一步指示。

为什么出台《实施细则》？

据发布会介绍，自2021年《管理条例》实施以来，医保基金监管成效显著，已追回资金约1200亿元，智能监管挽回损失95 亿元，监管 “宽松软” 局面明显扭转。但随着改革深入和实践发展，一些新情况、新问题逐渐浮现：

• 权责需厘清：行政部门、经办机构与定点医药机构之间的职责边界有待进一步明晰。

• 认定需细化：如何界定“以骗取医保基金为目的”“拒不配合调查”等主观意图和具体行为，需要统一标准。

• 改革需回应：随着DRG/DIP等支付方式改革的深化，如何认定“高套病组”等新型违规行为，如何在法律制度层面明确基金损失的计算方式，成为当务之急。

随着支付方式改革、长期护理保险、药品追溯等新场景、新问题不断出现，执法尺度、损失认定、主观故意判定等亟需统一标准。《实施细则》的出台，正是为了打通《管理条例》落地的“最后一公里”，将这些原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准。

医保监管不再“各地各自为政”，而是全国“一盘棋”

对于《实施细则》的实施，知名医疗自媒体评论人叶正松老师评论道：这标志着，从今天开始，医保监管不再“各地各自为政”，而是全国“一盘棋”。

叶正松老师指出，过去，医保基金的监管，各地一些存在差异，包括对违规行为的界定、处罚力度，也各不相同。医保监管有“模糊地带”，因此，“擦边”违规的不少，尤其在处罚执行层面，总有模糊地带。从今天开始，这些都将成为历史，全国一个标准，一把尺子量到底，严查骗保行为。

医保基金监管细则来了，这些“红线”千万别碰！

《实施细则》的实施，对医疗行业有哪些影响？其核心影响是从粗放扩张转向合规与高质量发展，对医院、药店、医生、药企、医保经办均带来系统性改变。

《实施细则》对多种欺诈骗保行为进行了明确界定和严厉打击，对医疗机构与医务人员来说，都有哪些影响？

➤对医疗机构：合规成为第一生命线

发布会上，国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，此次《实施细则》将重点打击以“车接车送、减免费用、购药赠送米面油”等方式进行骗保的问题和倒卖药品、非法买卖“回流药”等问题。

其中明确，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保；定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保；定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。

对于医院而言，过去“多收多治多得”的时代已经终结，合规已成为生存的底线。

➤诊疗行为全面收紧：《实施细则》明确划出了红线：分解住院、挂床住院、过度诊疗、重复收费、串换项目。在此基础上若医疗机构实施特定组织诱导行为（如虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用和提供额外财物或服务等），应当推定其具有骗取基金的主观故意。一旦触碰，直接面临“拒付+罚款+暂停结算”的组合拳。

➤严打“拉客”套路：那些通过诱导住院、减免费用、送礼品等手段拉拢患者的办法，现在被直接认定为欺诈骗保，处罚力度提升至2-5倍罚款，甚至暂停服务6-12个月。

➤DRG/DIP下的精准算账：在按病种付费改革下，高套编码、虚增诊断不再是“技术问题”，而是明确的违法行为。监管方现在能精准计算损失并追责，医院不能再心存侥幸。

➤退出机制更严：以前有些医疗机构想通过“不续签”或“主动退出”来逃避检查？《实施细则》堵上了这个漏洞，申请解除医保协议必须经过全面核查，防止“金蝉脱壳”来规避监管。

《实施细则》第十二条规定，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医保经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医保行政部门的要求，对医保基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医保基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

➤对医务人员：个人责任压实，“驾照式”记分上线

医生和药师不能再认为“违规只是医院的事”，个人责任被前所未有地压实。《实施细则》明确， 医生、药师、结算人员等全部被纳入监管范围。

发布会上，国家医保局基金监管司司长顾荣介绍称，2025年起，医保部门通过“驾照式记分”方式，对定点医药机构相关责任人实施分级分类管理。制度实施以来，暂停或终止医保支付资格3558人次，对一批违法违规人员予以记分。今年将在全国范围内开展定点医药机构和参保人医保信用管理试点工作。

此前，国家医保局等部门联合印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”。“驾照式”记分管理要求，医务人员一旦违规将受到记分、暂停甚至终止医保支付资格等处罚，且全国联网联动。这意味着在一个地方违规，全国都可能受限。

同时， 协助冒名开药、不核身份、参与骗保，医务人员将直接被追责，不再只是罚机构了事。

此外， 病历、处方、收费、用药必须保持一致。智能监控系统会实时盯防超量、重复、不合理用药，医生的每一次开方都将被“透明化”审视。

对于医疗行业的每一个参与者来说，这既是一场严峻的挑战，也是一个回归医疗本质、实现高质量发展的机遇。合规经营，不再是一句口号，而是每一个医疗机构和从业人员活下去、发展好的唯一出路。

责编｜Atai

封面图来源｜视觉中国

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