协助冒名就医、购药将被认定欺诈骗保，医保监管新规4月1日起生效！

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（下称《实施细则》）将于4月1日起实施。3月31日，国家医保局召开新闻发布会，对该《实施细则》详细解读。

发布会介绍了《实施细则》在《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《条例》）基础上，对违法行为认定、信用管理、轻微不罚和首违慎罚规定的细化，以及对DRG/DIP付费等新情况的操作原则。

此外，据介绍，今年，国家医保局将在全国范围内开展定点医药机构和参保人医保信用管理试点工作。

▲发布会现场

五年来追回医保资金约1200亿元

会上，国家医保局党组成员、副局长黄华波介绍背景时提到，《条例》实施近五年来，各级医保部门共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元；初步扭转了医保基金监管“宽松软”被动局面，医保破除“回流药”历史顽疾，归集药品追溯码超1000亿条。

黄华波同时指出，监管工作仍面临一些挑战：改革带来的新情况新命题需要回应，执法实践中面临的问题和困难有待解决。

▲国家医保局党组成员、副局长黄华波

一是各方主体权责需要进一步明晰。主要是医保行政部门监管职责、医保经办机构审核责任与定点医药机构主体责任需要进一步厘清。

二是违法行为认定需要进一步细化。“以骗取医保基金为目的”的主观心态难以直接取证，“拒不配合调查”“诱导他人冒名虚假就医购药”等概念需要尽可能统一评价标准，统一执法尺度。近期曝光的一些诱导住院、全链条造假骗取生育津贴等案件，都对违法行为认定提出新要求。

三是改革中的新情况需要进一步明确。随着支付方式改革深化，违规金额与基金损失的关系、DRG/DIP付费下的损失认定、计算方式及时点等问题亟需在法律制度层面予以回应。长期护理保险、生育津贴、医疗救助等薄弱领域以及药品耗材追溯码等的监管依据也亟待明确。

因此，为进一步畅通《条例》落地的最后一公里，为基金监管工作提供操作性更强的法律制度依据，国家医保局充分吸收实践经验，研究制定《实施细则》。

个人明知他人骗保仍参与并接受好处的

可按骗保处罚

▲国家医保局基金监管司司长顾荣

国家医保局基金监管司司长顾荣具体介绍了《实施细则》对典型、突出违法行为认定有哪些细化。

第一，重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。

一是对于定点医药机构，《实施细则》第二十五条规定，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。第二十八条规定，存在条例第三十八条规定的违法情形，且通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药的，应当认定为存在骗保目的。

二是对于个人，《实施细则》第三十二条第二项规定，明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保处罚。

第二，重点打击倒卖“回流药”等问题。

一是对于定点医药机构，《实施细则》第二十七条第一项规定，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保。第二十六条规定，定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。

据悉，国家医保局在监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续，就直接配合开药，这可认定为骗保。

二是对于药贩子等职业骗保人，《实施细则》第三十一条第四项规定，个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的。

三是对于参保人员，《实施细则》第三十条规定，参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于《条例》规定的转卖药品行为。第三十一条第三项规定，个人在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，可以认定存在以骗保为目的。

此外，《实施细则》第三十条第二款明确，药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。

第三，细化常见的个人骗保有关情形。

一是通过造假骗取医保待遇。《实施细则》第三十二条规定，提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医保待遇的，可以按照欺诈骗保进行处罚。

二是出租、出借本人医疗保障凭证并非法获利。《实施细则》第三十一条第五项规定，将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的，可以认定为存在以骗保为目的。

三是冒名享受医保待遇。《实施细则》第三十一条第一项规定，凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医保待遇的，可以认定为存在以骗保为目的。

四是重复享受待遇。《实施细则》第三十一条第二项规定，故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医保经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的，可以认定为以骗保为目的。

第四，设置退出定点前的检查机制，防止利用主动解除协议或不续签协议规避监管。《实施细则》第十二条规定，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医保经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医保行政部门的要求，对医保基金结算费用开展全面核查。

推行“宽严相济”的监管理念

▲国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉

欺诈骗保案件中定点医药机构骗保的主观故意难以认定一直是医保基金监管的突出难题。国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉解读，《实施细则》对欺诈骗保主观故意的认定规则作了明确规定。

一是坚持“客观行为推定”原则，依法明确举证责任。在欺诈骗保案件中，直接证明行政相对人内心“主观故意”往往非常困难。根据行政处罚法和最高法裁判有关意见，行政处罚对行政相对人的主观过错采取客观推定原则，即存在违法行为，推定其存在主观过错。除非行政相对人有证据足以证明没有主观过错的，不予行政处罚。《实施细则》在法律责任章节第二十八条规定，要求首先存在《条例》第三十八条规定的客观违法事实，在此基础上若机构实施特定组织诱导行为（如虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用和提供额外财物或服务等），应当推定其具有骗取基金的主观故意。

二是细化骗保行为具体情形，设定违法客观行为禁区。《实施细则》规定了骗保行为的具体情形，第二十五条“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的规定、第二十六条“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定，和第二十七条五种“其他骗取医保基金支出的行为”的规定。这些客观行为可直接认定为欺诈骗保，不适用推定规则中的证明除外豁免。

《实施细则》进一步明确定点医药机构和参保人信用管理的相关规定。顾荣介绍，今年，国家医保局还将在全国范围内开展定点医药机构和参保人医保信用管理试点工作，加快形成全国统一的医保信用管理制度。

最近一段时间，医保部门多次提到要推行“宽严相济”的监管理念。顾荣介绍，《实施细则》对相关条款进一步予以明确和细化，明确了轻微不罚的适用标准和首违慎罚的处理方式。

DRG/DIP下“高套”“低编”

可认定违法

传统的医保基金监管方式更多的是建立在按项目付费基础之上。对于与DRG/DIP支付方式改革衔接，蒋成嘉表示，要解决DRG/DIP支付方式下高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点，需推动基金监管从项目监管向项目和病种协同监管转变，并及时在法律制度层面作出回应。《实施细则》明确了支付方式改革下行为性质的认定、支付方式改革下基金损失的认定、基金损失时点的认定、基金损失的计算方法。《实施细则》规定，在按病种付费下，采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的行为，可以认定为《条例》第三十八条第七项“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。

黄华波表示，《实施细则》针对协议处理、行政处罚、刑事追责之间存在的职责交叉、衔接不畅等“梗阻”问题，明确了权责边界和衔接流程。对于第一层衔接，即经办机构与行政部门的内部衔接，在案件移送方面，明确协议处理可以先行，但不能替代行政处罚；在协议管理监督方面，规定经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正，或者直接提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改。这为定点医药机构提供了有效的救济渠道，也强化了行政部门对协议履行过程的日常监督职责。

对于第二层衔接，即医保行政部门与司法、监察机关的行刑衔接，黄华波介绍，《实施细则》明确了移送情形、移送跟进和反向衔接，第四十一条列举了12种应当移送公安机关的情形。

红星新闻记者 胡伊文 北京报道 图据国家医保局官网

编辑 杨珒 审核 任志江