为欺诈骗保“划红线”！医保基金监管新规解读

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护好医保基金安全有着重要意义。国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》将于4月1日起施行，进一步细化基金监管“红线”。

为什么要出台细则？细则有哪些内容？国家医保局3月31日召开新闻发布会进行解读，回应社会关切。

提高基金监管精细化水平

“近5年来，各级医保部门共追回医保资金约1200亿元，基金监管工作成效显著。”国家医保局副局长黄华波说，与此同时，医保支付方式改革、长期护理保险制度推进等也带来了新的监管课题，医保基金监管执法实践中面临的问题和困难也有待解决。

此次即将施行的细则共5章46条，从基金使用、监督管理、法律责任等方面作出细化规定，是对《医疗保障基金使用监督管理条例》的进一步完善，为基金监管提供操作性更强的法律制度依据。

比如，针对医保支付方式改革中出现的高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点，细则明确了基金损失的认定、基金损失时点的认定以及基金损失的计算方法等。

医保基金监管涉及协议处理、行政处罚与刑事追责等多个环节。黄华波说，针对其中存在的职责交叉、衔接不畅等“梗阻”问题，细则明确权责边界和衔接流程，提升医保基金监管的效能和法治化水平。

在处罚方面，细则坚持宽严相济，杜绝“一刀切”，明确了轻微不罚的适用标准、首违慎罚的处理方式。如初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。

重点打击两大类骗保行为

国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，此次细则将重点打击以“车接车送、减免费用、购药赠送米面油”等方式进行骗保的问题和倒卖药品、非法买卖“回流药”等问题。

细则明确，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。

对于参保人而言，若明知他人实施骗保行为，仍参与其组织的涉及医保基金使用的活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可按欺诈骗保予以处罚。

针对“回流药”乱象，细则作出清晰界定，比如参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可认定为转卖药品行为。

倒卖“回流药”的药贩子等职业骗保人如何认定？顾荣说，对于个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的，可以认定以欺诈骗保为目的。

“一名参保人同时手持十余张医保凭证到定点医药机构就医开药，定点医药机构工作人员发现明显异常后，仍不核对身份信息或做其‘帮手’的，也可以认定为骗保。”顾荣说，药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。

此外，细则还细化明确了个人有关违法违规使用医保基金的常见情形，包括重复享受待遇、享受他人医保待遇、出租本人医保凭证并非法获益、虚构事实骗取各类医保待遇等。

让基金监管更加智能

近5年来，智能监管已经挽回医保基金损失95亿元。全流程、全领域、全链条的智能监管体系为守护基金安全装上“数字天眼”。

“我们构建了医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管三道防线，形成了梯次拦截违法违规行为的协同效应。”顾荣说，大数据、人工智能等新技术也发挥着积极作用。

目前，国家医保局已公开发布8批医保基金智能监管规则及知识点，大力推进事前提醒系统建设和应用，推动实现风险前置防控。所有定点医药机构都可以免费接入。

此外，细则进一步明确了定点医药机构和参保人信用管理的相关规定，细化相应的信用评价和激励约束制度。

“2025年起，医保部门通过‘驾照式记分’方式，对定点医药机构相关责任人实施分级分类管理。”顾荣介绍，制度实施以来，暂停或终止医保支付资格3558人次，对一批违法违规人员予以记分。今年将在全国范围内开展定点医药机构和参保人医保信用管理试点工作。

国家医保局医保中心主任樊卫东介绍，细则明确了医保经办机构基金支付责任、核查基金使用行为、加强经办机构自身建设三方面具体职责内容，进一步压实医保经办机构守护基金安全的“守门人”责任。