上海
随着医保体系的不断完善，一些新的欺诈骗保手段层出不穷。3月21日，国家医保局副局长黄华波透露，自2021年以来，各级医保部门通过协议处理和行政处罚，累计追回医保基金超过1200亿元。
如今，老百姓的“看病钱”和“救命钱”迎来监管新规——《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（下称《实施细则》）即将于2026年4月1日起施行。
国家医保局在今日举行的新闻发布会上指出，《实施细则》针对近年来医保监管中出现的诱导住院、倒卖药品等突出骗保问题，作出了具体界定，为打击欺诈骗保提供了更明确的法律依据。
与2021年发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》相比，此次《实施细则》分别针对定点医药机构和个人，明确了骗保行为的边界。
《实施细则》指出，定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使、引导他人冒名或虚假就医、购药的，可以认定为条例规定的“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”情形。
定点医药机构及其工作人员明知他人以骗取医疗保障基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定属于条例规定的“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。
此外，定点医药机构如组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购、销售；将非医药费用纳入医保基金结算；将已结算费用再次结算等5类行为，也将被依法处罚。
针对个人使用医保卡行为，《实施细则》明确，凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品等6种行为，可以认定存在以骗取医疗保障基金为目的。
《实施细则》还明确，医疗保障行政部门在基金监管工作中若发现组织骗保、倒卖医保药品、伪造资料骗保等12类涉嫌构成违反治安管理行为或者涉嫌犯罪的行为，应当及时移送公安机关。
根据国家医保局发布的《2025年医疗保障事业发展统计快报》，2025年，全国医保系统共追回医保基金342亿元，其中医保经办审核核查挽回278亿元，查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家、移交纪检监察机关1.9万家、移交卫生健康等行政部门5.9万家；联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名；通过智能监管子系统挽回医保基金损失30亿元。2025年，全国共发放举报奖励金155.8万元。
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