阳光财险：智慧理赔平台项目

来源：鑫智奖·2025第六届金融机构数智化转型优秀案例评选

获奖单位：阳光财险

荣获奖项：数据管理优秀案例奖

一、项目背景及目标

1.市场分析

（1）通过市场调研发现，定损平台在前七保险公司中有六家已实现自建，自建定损系统已成为主流趋势，在这方面我司已落后行业。自建定核损系统，实现定核损流程的个性化配置，满足机构差异化需求；实现渗漏管控规则的前置管理和单环节管控，提升执行率和作业效率；由单一数据供应商转变为多供应商，形成竞争，提精准度，降服务费。同时，通过理算系统的升级、虚拟电话的应用，提升自动化率和客户满意度，助力业务发展。

（2）行业前几家保险公司移动理赔工具基本能覆盖一些理赔作业和管理功能，移动查勘App多年未升级，一线覆盖严重不足。

（3）我司21年启动风控建设，渗漏管控能力稳步提升，但较先进主体，在模型、规则建设方面还有很大差距，需要加强模型建设及科技手段引入，缩小与优秀同业的差距。

（4）行业先进做法与借鉴：通过与行业优秀主体对标理赔流程、渗漏风控、系统工具等内容，并且组织机构一线同事调研， 明确业务需求，此外通过引入行业成熟定损工具、借助数科AI和模型能力，提升理赔系统科技化水平。

2.需求分析

1).两库一中心：（1）完善数据库：建车损核心库，实现各配件商优势领域的择优调用及一厂一客一策配置；人伤数据库覆盖不合理医药及诊疗和非车险的全场景、提升包干调解库适用性。（2）搭建规则库：整合理赔系统及业务管理规则，通过规则库实现理赔规则的前端可视化、配置化，并通过授权实现机构理赔规则的自主管理。（3）风控中心：实现1+N模式，提升欺诈、渗漏、操作、合规风险的识别能力，建风险看板，全局了解机构、案件、人员、三方维度的风险情况。

2).数据模型：建查勘/人伤、承修方、估损等评价模型，实现赔案精细化管理、队伍数据化管理；24年完成估损模型、承修方模型、查勘定损岗评价模型。

3).溯源施策：以两库一中心为基础建理赔数智表，实现问题自动检出、人员精准定位、工单自动触发、效果定期反馈的溯源施策，并上线班子一张纸。

4).优化工具:强化移动查勘App能力，补充作业覆盖面，达成覆盖一线人员80%作业需求目标；引入理赔智能管家，建设引导式作业流程，提升移动作业能力。

5).统一工作台：建立集成案件处理、队伍管理、三方管理、客户平台、风控中心、成本中心六大模块的车险智慧理赔个人工作台。

3.立项背景

无法单一定损单/客户单独结案，致诉多；自动化率低影响效率和体验。移动端对一线作业功能覆盖不全面，影响查定处理时效，体验差，App需优化；自动化率低，人力编制和成本压力较大；精细化管理和数据化管理不足，风控及数据留存不足导致成本重复支出。

4.项目目标

通过提升数据库、规则库基础能力，打造风控中心核心能力，筑牢理赔运营基础；通过智能调度优流程，提客户体验；逐案定价管案件，降赔付成本；评价模型强队伍，建理赔铁军，实现应用重点突破，并在应用中沉淀核心竞争力、提升运营能力，形成以赔案精细化管理和队伍数据化管理为核心的智慧理赔平台。

二、创新点

（1）流程配置化能力建设：流程引擎实现了可视化流程设计和查看、流转规则查看、实时流程流转展示、任务分配策略在线配置等多个核心能力，大大提升了业务流程管理和协作效率。

（2）规则可视化配置：通过对理赔规则的统一管理，实现理赔规则业务可配置，机构差异化配置管理和机构自主管理，达到可视化配置和差异化管控。

（3）E赔基础能力：整合人脸识别、地图、离线相机、虚拟号等组件，使用虚拟号联系客户，通话后台可质检。改造随案工具位置，提升屏幕空间利用，支持按照产品和环节配置，支持自定义常用工具。

（4）建设自有数据标准：搭建多定损平台，通过建设本地化价格数据库，形成我司自有数据标准，支持多家配件供应商数据使用配置化，实现定损平台能力自主可控。

（5）建设智能化理赔能力：集成大模型技术，利用图像处理能力，实现影像智能分类，责任、伤情识别，利用大数据技术，建立理赔智能化评价和管理能力。

三、项目技术方案

（1）流程引擎建设：整合"产品工厂"、"规则引擎"、"调度引擎"能力，实现任务流转规则的全面统一化、可配置化，并增强可视化能力，实现流程差异化需求100%配置化上线。

（2）整合E赔移动技术底座：整合E赔用户体系与全能保用户平台融合，统一用户角色、技能、权限等配置，实现统一登录。复用原生组件，实现拍照、位置、消息推送等公共组件共享，降低开发成本。

（3）统一工作台建设：建设统一工作台，打通车理赔、非车理赔两个系统，建设公共模块，实现资源共享。

（4）集成大模型技术，在智能图片损失识别中，利用视觉大模型识别损伤部位和损伤程度，输出估损建议；利用多模型协同分析，实现欺诈风险检测，提升作业效率和风险识别能力。

（5）集成大数据技术栈，利用大数据平台的弹性伸缩能力，引入新存储组件，利用对象存储+普通存储相结合方式，达到冷热存储分离，降低存储硬件费用，以支持海量数据的存储、处理与分析。利用自研前端组件，通过配置、拖拽等方式形成前端页面。采用自研低代码平台方式进行开发，通过DBAPI配置化SQL实现数据接口开发。

四、项目过程管理

项目各阶段的实施周期

1.“两库一中心”基础平台建设

2024年11月完成定核损理算主要功能、规则库的搭建，实现可视、网页配置、风控1+N模式的全国推广上线。

2.数据模型

(1).2024年6月底前完成并全国上线估损质量评价模型，从机构案均、个案偏离度入手，有效管控机构估损水平。

(2).2024年 10月底前完成承修方评价模型，实现对承修方星级评价，12月完成所有承修方的梳理，并实现评价分级。

(3).2024年11月底前完成查勘定损岗评价模型，实现对于岗位人员的评价。根据模型评价结果，优化人员授权合理性，差异化推送培训任务。

(4).2024年11月完成人伤理赔岗初版评价模型，2025年逐步完成案件质量评价、核损、一键赔、三级理赔经理等评价模型。

3.溯源施策

2024年11月案均溯源、班子一张纸驾驶舱上线。

4.优化工具

2024年10月一期E赔试点上线，2024年底完成一线作业模块全国推广。

5.统一工作台

2024年11月完成案件任务，绩效平台整合。

五、运营情况

1.智能作业

在线上客户自助、一键赔线上作业、E赔移动作业等场景，通过拍照引导，案件信息自动录入，损失自动识别，提升作业效率。单证分类识别率95%，估损偏差控制在2%以内，小额人伤3日结案率提升8pt至35%，伤情审核人工替代率超50%。

2.理赔自动化率提升，提升理赔效率

实现90%案件自动定价，自动核损率75%，自动理算率90%。

六、项目成效

1.智能运营

防范合规风险、咨诉风险，基于案件特征和历史赔案数据，实现及时预警；建立岗位人员画像，从服务质量、专业能力等多个维度客观评价队伍的综合能力水平，实现岗位合理授权和差异化培训规划，案件环节风险预警和事中管控。

2.风控能力提升

强化规则研发与上线，实现渗漏规则有效留存和利用。

七、经验总结

1.项目建设经验

(1)需求导向，精准定位：

项目初期，通过深入的市场调研与需求分析，明确了自建定核损系统、移动查勘App优化、风控模型加强等核心需求，为项目后续建设提供了明确方向。

(2)技术创新，自主研发：

在项目建设中，注重技术创新，如流程配置化、规则可视化等技术的引入，大幅提升了业务流程管理和协作效率。同时，坚持自主研发，建立了自有数据标准，实现了定损平台能力的自主可控。

(3)分阶段实施，逐步推进：

项目采用分阶段实施策略，按照“两库一中心”、数据模型、溯源施策、优化工具、统一工作台等模块逐步推进，确保了项目的有序进行和稳步落地。

2.推广经验

(1)培训先行，提升认知：

在项目推广过程中，注重内部培训，通过组织培训会、分享会等形式，提升员工对智慧理赔平台的认识和使用能力，为项目推广奠定了坚实基础。

(2)示范引领，逐步推广：

选择部分机构作为示范点，先行先试，通过示范点的成功实践，逐步向全公司推广，确保了项目的平稳过渡和广泛应用。

(3)持续优化，迭代升级：

在项目推广后，持续关注用户反馈，不断优化系统功能和用户体验，通过迭代升级，不断提升智慧理赔平台的效能和价值。

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